為解決“看病難、看病貴”，江蘇省淮安市首創總額控制下的病種分值結算辦法，促進了醫、患、保三方和諧共贏。改革以來，參保人員次均醫療費用年均增幅僅為2.54%，醫保統籌基金從赤字300多萬到略有節余，報銷限額從原來的15萬元調整為不設封頂線。這一結算辦法已被全國10多個城市借鑒運用。

　　家住江蘇省淮安市的高大爺今年65歲，患有高血壓、冠心病十餘年，幾乎每年都需入院治療。“十多年來，使用的藥品及技術在更新換代，物價也在上漲，但我看病的費用卻基本上沒有增加，也感覺不到明顯負擔。”高大爺説。據了解，除了近年來醫保報銷水準不斷提高，高大爺更是直接受益於當地實行的“總額控制下的病種分值結算辦法”。

　　改革

　　醫保基金以收定支，根據病種分值進行結算

　　2003年，淮安按照項目付費的醫保結算方式到了一個亟待轉型的十字路口：從2000年1月到2003年9月，該市參保人員次均住院醫療費用年均增幅達到了39.6%，醫保基金當年赤字300多萬元，收不抵支明顯。與此同時，實付導致過度醫療等亂象層出不窮，醫患矛盾也很尖銳。

　　“當時各醫保機構在基金支付方式上，基本採用按項目付費、人頭付費、總額預付和病種付費等，但這幾種方式都存在弊端。”淮安市人社局醫保中心副主任王櫻告訴記者，按項目付費，容易出現不管是否需要、每個項目都檢查的情況，會造成治療過度，也會導致醫保基金收不抵支；按人頭付費，不區分病種、病情，雖然能節省基金，但易引起治療不足；按總額預付，能控制基金總額，但當醫院基金不足時易出現推諉病人或降低醫療品質的情況；按病種付費，又會造成一些特殊病例因無法匹配病種支付目錄而得不到相應的治療。

　　經過探索研究，2003年10月，淮安按照“國際疾病分類標準”，廣泛調查統計定點醫院近三年實際發生的病種，剔除不在職工醫保範圍的病種，將每年實際發生10例以上的病種匯總、篩選，並根據各病種平均費用的比例關係，測算出初步分值。經過專家糾偏並綜合各醫院反饋意見後，確定各病種分值和醫院等級系數，將與定點醫院的按實支付方式改為按病種分值結算。2004年6月，制度進一步完善，實行“以收定支、分月總量控制”下的“病種分值”結算，以保障醫保基金的收支平衡、略有節余。

　　王櫻告訴記者，確定每個病種的分值比確定具體費用更科學，可操作性也更強。根據不同疾病所需醫療費用的比例關係確定相應分值，大病重病“分值”高，小病輕病“分值”低。例如，氣管支氣管炎、急性闌尾炎、膽囊結石3種疾病，其費用比例為1：2：3，醫院治療一例氣管支氣管炎得1分，治療一例膽囊結石得3分，類推即可算出當月總分值和每一分值的費用。各醫療機構以出院病人累計的分值與醫保經辦機構結算醫療費用。

　　結算時，每個月分值單價是隨著出院病人的數量和疾病的嚴重程度動態調整的，這樣就消除了病種與費用的直接對應關係，不僅有效控制了總額，而且當總額不足時更容易實現費用分擔，體現了對合理治療的激勵和對過度治療的約束。例如，根據“高血壓”病種的分值比例，計算得出當月的對應費用為7000元/人，同樣級別的甲乙兩醫院，甲醫院因為合理治療、控製成本，人均治療費用為6000元，乙醫院因過度治療而導致人均治療費用達到9000元，甲乙兩家均獲得7000元/人的償付，那麼甲醫院獲得的分配就高，乙醫院獲得的分配就低甚至導致了虧損。

　　目前，淮安市已將涵蓋當地90%以上病例的892個常見病、多發病病種賦予了相應分值，還根據物價上漲、治療手段推廣、新藥品新技術發展等實際情況，在2008年、2013年分別對舊版病種分值目錄進行調整。據悉，針對近年江蘇推行的公立醫院改革，目前相關的分值調整等工作正在進行之中。

　　完善

　　監管配套措施相繼出臺，保障改革深入推進

　　改革難以一蹴而就。“考慮到可能出現的阻力和困難，淮安設置了8個月的過渡期，過渡期內先實行工分制而不控制總額。”王櫻告訴記者，過渡期內，醫保中心開通了多種溝通渠道，例如召開醫院院長聯絡會，進行分析調研及分值測算調整工作；在醫院發放《致每位住院患者的一封信》進行答疑解惑等。

　　結算辦法出臺後不久，一位患者由於胃腸疾病入住當地醫院，經治療一週後出院。然而時隔一天，他再次在該院辦理了入院手續，而且沒有更換床位。醫保中心發現後，經過詢問患者、查看病程記錄、復核等程式後，認定該醫院存在分解住院的行為，對這名患者第二次住院做出了不予支付統籌基金的處罰，並按照相應病種分值的3倍對該醫院實行扣款。

　　針對這一狀況，結算辦法配套設置了“住院人次人數比”，也就是根據該醫院前三年人均住院次數測算出平均數值，對在正常波動範圍之外的重復住院進行復核，及時發現可能存在的分解住院等現象。同時，設立醫保駐醫院代表制度，加強了對醫療單位的監督。制度推行後，淮安市醫保患者出院人次與上年比下降5.81％，有效遏制醫保基金流失。

　　此外，針對同一病種中部分病例病情顯著特殊、治療特別複雜、按出院第一診斷確定的分值偏差明顯的病例，可由醫院進行申報，醫保中心每月組織醫療機構代表和專家進行特例單議，年終清算時再對分值結算管理中較難控制和計量的危重病例、因精神疾病等需長期住院的病例等進行審核評議，以合理分值進行清算。

　　“例外病例雖然佔比小，但如果不能給予合理結算，小則容易産生矛盾糾紛，大則關係到整個付費方式的成敗。”淮安市第一人民醫院醫保處副處長魏榮榮坦言，這一靈活調控機制不僅減輕了醫生收治急危重症病人時的顧慮，也降低了推諉病人和分解住院等行為的發生。

　　共贏

　　減輕患者負擔、規範醫療運作，實現多方受益

　　“最直觀的變化，是醫療費用增速趨緩，醫保基金略有結余。”王櫻告訴記者，2003年以來，參保人員次均醫療費用年均增幅僅為2.54%，遠低於全國和全省同期平均增幅。在住院人次增加、門診特定項目費用佔比提高以及保障標準提升的情況下，醫保統籌基金當期結余率始終維持在2%至3%的合理水準。

　　統籌基金支出增長過快的勢頭得到有效控制，統籌基金收入的增長就可充分用於提高保障水準，減輕個人負擔。10多年來，淮安多次提高統籌基金支付比例，報銷限額由原來的15萬元調整為不設封頂線。而“同病同值”的付費方式，也使醫療行為趨向規範。以去年三級醫院結算情況為例，成本控制好的醫院住院費用結付率達到104.21%，而有的醫院只有95.42%。也就是説，改革不主動、不積極，或者存在過度醫療等現象的醫院，可能會損失幾百萬元的結算費用。

　　同時，為避免醫院將費用轉嫁給參保病人，該結算辦法明確將不同等級醫院的個人負擔比例約定在適當的範圍內，例如三級醫院控制在20%以內，二級醫院控制在25%以內，並在結算時對個人支付超過比例的費用直接從醫院月結算費用中扣除。“這就意味著醫生不僅要為患者看好病，也要注意在用藥時要盡可能地使用在醫保範圍內的、價廉物美的高性價比藥品，切實減輕群眾看病負擔。”淮安市第一人民醫院主任醫師方小正説。

　　目前，淮安市參保職工平均實際個人醫療費用負擔比例僅為17.6%，“看病貴”得到明顯改變。一大批高大爺這樣的患者，打消了最初的顧慮，成為改革的受益者。

　　醫保結算方式的轉變，帶來了管理方式等方面的變化。“各家醫院之間競爭格外激烈，主動提升管理水準已經成為業內的共識。”魏榮榮告訴記者。

　　淮安市第二人民醫院醫保處處長姜麗坦言，改革提供了公平有序的醫療環境，醫生、專家們將精力集中在治病救人以及新技術、新項目發展等業務水準提高上，帶來了醫療行為的規範、服務水準的提高，醫院自身實力得到不斷增強。