200城市試點藥品零差價：不靠賣藥，醫院運營困難咋辦

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　　不靠賣藥掙錢，為了彌補減少的收益，不少地區的醫院都採用了提高醫療服務價格、降低檢查費用、按病種病組付費、控制運營成本的思路，同時政府予以兜底。

　　專家指出，取消藥品加成、調整服務價格只是第一步，還應統籌推進綜合改革，轉變激勵機制。

　　日前，有媒體報道，取消藥品加成後，一些腫瘤醫院作為用藥大戶，一年損失數億元，如坐針氈。

　　根據《關於城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》，到2017年，城市公立醫院綜合改革試點全面推開，試點城市所有公立醫院推進醫藥分開，破除公立醫院逐利機制。目前，已有200個城市進行試點。

　　不靠賣藥掙錢，醫院運營有困難嗎？腫瘤醫院用藥較多，必然會造成鉅額虧空嗎？記者進行了採訪。

　　1問 試點城市試出啥經驗？

　　提高醫療服務價格，合理虧損政府兜底

　　城市公立醫院不靠賣藥掙錢，已有地方做出探索。

　　衛計委數據顯示，目前全國有1977個縣(市)推開縣級公立醫院綜合改革，100個試點城市推開城市公立醫院綜合改革，這些地方都在開展取消藥品加成。今年又增加100個試點城市，取消藥品加成的城市達到200個。

　　試點效果怎麼樣呢，醫院會出現運營困難嗎？

　　實際上，有些城市取消藥品加成已有一些年頭，如北京、上海、蕪湖和深圳。

　　2012年，北京在友誼醫院、朝陽醫院、天壇醫院、積水潭醫院、同仁醫院5家醫院進行了試點；上海選擇了華山醫院北院、瑞金醫院北院、仁濟醫院南院、市六醫院東院4家醫院試點；蕪湖較早地在8家市直屬公立醫院及部分縣級醫院進行了試點；深圳全部市屬公立醫院進行了改革。

　　上述地區，都探索出了一些好經驗。深圳、上海、蕪湖3市，實行的是“一升、兩降、一增、一兜底”，即取消藥品加成，提高醫療服務價格，降低藥品採購價格和部分檢查費用，新增藥事服務費，若出現合理政策性虧損，則由政府兜底，醫保則在總額預付制基礎上，探索按病種、按項目付費等方式。

　　北京實施的是“一升、一降、一兜底”，即取消藥品加成後，提高醫療服務價格，部分試點醫院降低檢查和器材費用，政府投入到位的情況下，若存在合理政策性虧損，則由政府兜底，醫保則在總額預付制基礎上，探索住院人次按病組付費的方式。

　　蕪湖進行了兩輪醫藥分開改革，設了“藥事增值費”彌補虧損；北京市設“醫事服務費”，並用醫保補償，患者滿意度提高，就醫行為趨於理性，藥品費用負擔減輕，對次均門診花費大於246.67元的非醫保患者，可減輕其門診費用負擔。

　　改革後，深圳財政補助收入佔其總收入的比例達到24.8%，藥佔比、次均門診費用、次均住院費用維持在國內較低水準。

　　在浙江省公立醫院的收入結構中，零差率之後藥品利潤差額的70%—80%由調價後的醫療服務補給，10%左右由政府補貼，剩餘部分則由醫院通過精益運營來彌補，倒逼醫院改革運行機制。

　　2問 靠漲服務費能不虧嗎？

　　多管齊下維持運轉，大醫院應增疑難病人比重

　　藥品加成收入，一般佔醫院收入40%以上。有些醫院對藥品加成收入依賴較重，比如縣級醫院、腫瘤醫院、中醫院等，是不是面臨更多困難，必然造成虧損呢？

　　國務院醫改辦提出，取消藥品加成，醫院由此減少的收入，由調整醫療服務價格、增加政府的補助、降低醫院的運行成本等多方來承擔。調整價格之後，通過提高醫保的保障水準、改革醫保支付方式等，使老百姓看醫的負擔不增加。

　　另外，醫院通過科學化、精細化的管理，降低醫院的運行成本。政府補助主要投在基本建設、大型設備購置、重點學科建設、人才培養、符合政策規定的離退休人員工資和政策性虧損等6個方面，同時會對一些運行費用增加補助。“實踐證明，通過這幾方面共同承擔，是可以在取消藥品加成之後維持醫院正常運轉的。”國務院醫改辦有關負責人説。

　　華中科技大學同濟醫學院教授陶紅兵分析，取消藥品加成，主要是改變醫院的收入結構。但目前醫院的收入結構還存在不少問題，如收入中體現醫務人員技術勞務價值的診療費、手術費、護理費偏低，還有很大上升空間；由於功能定位不清晰，專家花太多時間看常見病、多發病而造成虧損，在當今按病種付費等支付改革的背景下，大醫院尤其需要改變病人結構，增加疑難複雜病人的比重；在政府補助方面，需要落實政府辦醫責任，增加對醫院運行方面的補助；從管理方面來看，部分醫院盲目擴張、每年要償還基建和設備貸款本金和利息，醫院需要通過科學化、精細化的運營管理，降低運行成本。

　　“需要評估醫院成本，確定合理政策性虧損，通過調整醫療服務價格、落實政府補助，以及通過醫保支付、管理考核、監管評估等各種手段，管控管理成本。這樣，可以彌補取消的加成收入。”陶紅兵説。

　　簡單用“加減法”改革很容易造成醫院虧損。北京市在其餘沒有實行醫療改革的市屬醫院進行測算發現，單純用增加醫事服務費、取消藥品加成的辦法來推進，有8家醫院虧損比較嚴重。

　　3問 補償機制改革能開幾個進水口？

　　統籌推進綜合改革，支付制度應更合理

　　取消藥品加成，是公立醫院破除以藥補醫機制、建立科學補償機制的第一步。在此之後，還應統籌推進綜合改革，轉變激勵機制。

　　北京大學醫學部主任助理吳明表示，補償機制改革包括落實政府財政投入政策、支付制度改革、醫療服務價格改革、藥品招標採購等在內的一組改革措施。取消藥品加成，調整服務價格，是目前補償機制改革的第一步，只改變了醫院利潤的來源結構，回扣的激勵仍然存在，不能從根本上解決以藥養醫、提供者行為不規範問題。“取消藥品加成的改革，必然是一項綜合的改革。公立醫院改革的目標之一，就是統籌推進補償機制、人事分配、採購機制等方面的綜合改革。相應的配套改革同步推進，才能夠實現預期目標。”

　　支付制度改革被寄予厚望。吳明建議，將“病種付費+臨床路徑+品質監控+醫院、醫生收入分配激勵”的綜合支付制度改革，作為重要的補償機制改革措施。中華醫學會副會長兼秘書長饒克勤也曾表示，增加政府投入、調整醫療服務價格之後，“醫保應發揮第三方付費機制的控製作用，對醫療服務進行大部分付費，也對醫療行為進行監管。醫務人員的大部分收入，將會從醫保中來。”

　　有學者研究國外經驗發現，公立醫院補償機制改革的關鍵，是引入成本效益理論，從支付方式、考核評估等方面轉變激勵機制，根據服務數量與品質、成本管控效果進行補償，引導公立醫院合理使用公共預算，提供成本效果較好的服務。其中一個重要的手段，是依託病種成本核算和按病組付費的方式，參與定價和談判，合理確定醫療服務單元的支付標準。業內不少專家認為，該經驗值得借鑒。