隨著老齡化社會的到來,慢性病已經成為衛生介面臨的主要挑戰,包括心血管疾病,癌症、糖尿病等慢性病造成的死亡率已經達到85%以上。
2019年,武漢人均壽命達到了81.29歲。湖北省《推動公共衛生和醫療服務補短板若干措施》中指出,以影響群眾健康突出問題為重點,強化慢性病綜合防治。如何讓居民從“帶病增壽”到“健康長壽”?武漢市正在慢病管理上發力。
接受8年慢病管理
腎功能不降反升
“你最近的幾次檢查結果我不是很滿意。你看,原來一直控制很好的血尿酸在上升。最好的表現是在去年6月份的時候……4周後我們再見,好嗎?”
“一起看看這個曲線。6年前你剛來的時候,腎功能不足常人的1/4。總體來説,這6年整體控制得不錯,腎小球濾過率的年變化率為0.83ml/min,就是説,這幾年腎功能不僅沒有下降,而略有上升。因為你的血壓、蛋白尿控制良好。繼續保持,12周後我們再見面復查。”
4月26日,在武漢市第四醫院古田院區腎病慢病管理門診,面對著慢性腎臟病患者,腎內科主任董駿武在電腦上調出一張張曲線圖,每個患者多年來腎功能變化趨勢、關鍵生理指標曲線、心功能狀態、身體狀況評分一目了然。
4、8、12周,是董駿武追蹤大多數患者的“步幅”。2013年開始,董駿武開設全國首個腎病慢病管理門診,根據患者腎功能水準、關鍵生理指標變化及用藥要求,分別在每個電子檔案中設置了不同的“預警”線及隨訪週期,並且動態調整,從而對各種風險因素早發現、早干預。
“2013年,中國的血透患者尚不足30萬人,而到2020年血透患者近70萬人,年增長率超過了10%。這一方面是因為人均壽命在延長,糖尿病、高血壓漸漸成了腎衰竭的首要病因;另一方面,也提醒醫生,慢性病管理亟待加強。因為早期腎臟病多數沒有不適症狀,患者不積極就醫,等有不適症狀才去看病時,往往是腎衰晚期了,不得不接受替代治療。”董駿武惋惜地説。
“因為腎源緊張,國際上主要的替代治療就是血液透析,這是大多數腎衰竭患者的主要選擇,一年透析費需要上十萬元。慢性病管理的目標就是阻止或延緩腎衰的進程,避免過早透析,改善他們的生存品質,減少個人及社會的醫療經濟負擔。”董駿武開出的處方,除了藥物,還有優質低蛋白飲食、走路、游泳等“口頭處方”。
2013年來,已經有超過7000位患者長期接受該門診的管理。60多歲的王先生2013年開始接受該門診的長期管理,當時他的腎功能僅為常人的1/3,後曾因腹瀉在當地抗感染治療導致急性腎衰竭,接受過幾次透析治療,但經歷此後的系統管理,腎功能逐步恢復到以前的水準,並維持穩定,未再需要透析。“這差別不僅僅是錢,還包括生活品質。”
健康資産需管理
多家醫院設慢病門診
開設腎病慢病管理門診,在武漢看似創新之舉,但在董駿武看來,這早該成為標準化的流程。
早年間,董駿武和同行專家交流時,專家們通常會講述危重症腎衰患者搶救成功的病例。“他們用藥的時候,患者一些指標確實下降了。可是下一次搶救的時候,這些病人又到了我手上。”這促使董駿武反思,一次搶救成功並不足以改善患者的健康狀況,如何在患者的全生命週期裏,延緩疾病進程,管理好他自己的健康資産,與疾病長期和平共處,獲得更好的生活品質更重要。而這種管理慢病的方式在發達國家早已是常態。
2012年,董駿武結束在美國的博士後工作回漢,選擇武漢第四醫院古田院區,從零開始創立腎病內科。歷時一年,組織團隊設計一套慢病管理系統。每來一個慢性病患者,董駿武都儘量説服其長期穩定地接受一體化隨訪管理。該系統多次升級,內容也從原來單一的腎臟疾病管理,延伸到高血壓、糖尿病的風險控制管理。
“我國尿毒症透析患者中,40%的患者透析前未接受腎病專科醫生治療,第一次看病就不得不接受緊急透析,僅有13%的患者在透析開始前接受過超過1年的疾病跟蹤管理。”董駿武説,老百姓常將慢性病與常見病、“小病”等混為一談,但慢性病不是小病而是大病。慢性病隱匿性強,早期不易被發現,需終身治療,且病情不斷發展。如果得不到管理控制,會發生多種並發癥及相關臟器的功能衰竭,致死率、致殘率高。
今年初,武漢第二家慢病管理門診在協和武漢紅十字會醫院開診。在標準化代謝性疾病管理中心(MMC),糖尿病、甲亢、甲減、痛風等內分泌疾病的患者在該中心建檔後,可接受眼底病變、動脈硬化等常規並發癥的“一站式”篩查,無需再前往眼科、超聲科等其他科室。
該中心負責人、該院內分泌科主任魏琦介紹,以糖尿病病人為例,僅有36%左右患者糖化血紅蛋白達標。對血糖監測隨意,對復查不重視,生活習慣不改變等,造成不達標率偏高。在MMC建檔後,醫院會根據疾病程度,對患者分組管理,個性化預警,精細地管理以減少並發癥。
在武漢,慢病管理正被越來越多醫院重視。4月7日,同濟雲醫-智慧慢病管理系統將新冠復診、類風濕關節炎、特發性肺纖維化3個病種納入,近期還將把圍手術期患者、孕産婦和高血壓、冠心病、糖尿病等常見的慢性病納入該系統。該系統由患者端和醫生端組成,好比在醫患之間搭起了一座“健康之橋”,可及時發現疾病變化、指導用藥、發出預警、提示患者前來復診等。
協和醫院血液科孫春艷教授介紹,該院已嘗試將多發性骨髓瘤納入慢病管理。患者在治療的同時,也會遭受藥物副作用帶來的痛苦,影響生活品質,所以一些患者難以堅持用藥規範治療,從而達不到應有的生存數據。如果將其當作慢病管理起來,通過長期監測和調整藥物,可以減少藥物的毒副作用,改善生存狀況,提高生活品質。
探索良性發展
公立醫院應牽頭參與
省預防醫學會心血管疾病防控專委會主任委員黃愷教授介紹,高血壓、糖尿病是一種常見病和多發病,全省高血壓患者約為1600萬至1700萬人,糖尿病患者及糖尿病人群前期超過800萬。他們是冠心病等心血管疾病的高危人群,超過一半以上的患者死於心血管疾病。近年來,隨著社會經濟的發展,湖北省居民對這些疾病的認識逐步增強。然而,省疾控中心的監測數據顯示,全省這類患者治療的達標率非常低,不到10%。全省總心血管病早死概率略高於全國平均水準。
在不久前的國際骨髓瘤關愛月上,協和醫院院長胡豫告訴湖北日報全媒記者,高血壓、糖尿病等慢病消耗了我國醫療資源80%,腫瘤也將歸於慢病的範疇。“大醫治未病”,醫院不僅是治療疾病的地方,也應承擔預防重任。對慢病應該早防早治,最好是不讓它發生。即使發生,也是很輕微的程度,避免輕症變重症。同一種疾病,其輕重程度,對消耗的醫療資源、生活品質和壽命的影響很大。“國外腫瘤患者五年生存率為80%,我國腫瘤患者五年生存率僅50%,我們使用的藥物已經和國外幾乎沒有差異,差別在於對慢病的管理意識。”
董駿武認為,系統化的慢病管理有賴於各級醫療機構共同發力。他説,基層醫療機構的服務供給能力有限,尤其是全科醫生的隊伍非常匱乏,且缺乏慢性病專科臨床培訓,因而很難建立科學的慢性病管理模式。雖有家庭醫生簽約,但很難提供後續完善的服務,沒有發揮該有的數據支撐作用。
作為武漢市人大代表,董駿武建議,在現有的基層簽約基礎上,大型公立醫院參與慢性病的專科簽約服務。這可利用醫院既有資源整合優勢團隊,容易實現提供全面、連續、及時、個性化的醫療保健服務,群眾認可度也會提高。董駿武還呼籲,大型公立醫院牽頭探索規範的慢性病患者管理模式,通過建設健康雲平臺和大數據分析,建立慢性病管理的科學付費體系及管理質控模式。並以醫聯體為依託,為社區培訓簽約醫生,共同推動慢性病管理的良性發展。(湖北日報全媒記者 余瑾毅 通訊員 高星 姚祖東)