北京明年構建分級診療模式 與津冀協同發展

　　昨天(16日)，記者從市發改委獲悉，近日市政府印發了《北京市城市公立醫院綜合改革實施方案》（以下簡稱《實施方案》）。《實施方案》提出五個方面二十項具體任務，公立醫院回歸公益性，方便就醫和降低就醫成本成為本次改革的主要內容和任務。《實施方案》還提出，到2017年，本市公立醫院初步實現五大目標，其中包括全面破除以藥補醫機制，探索患者可自主選擇在醫院門診藥房或憑處方到零售藥店購藥的途徑；初步構建基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式。

　　公立醫院改革歷程

　　2010年

　　將門頭溝區醫院確定為本市第一家公立醫院改革試點醫院。

　　2012年

　　出臺《北京市公立醫院改革試點方案》，在全國率先啟動大型公立醫院綜合改革試點。

　　2013—2014年

　　市醫改辦聯合相關委辦局、試點醫院、專家團隊成立聯合調查評估組，對公立醫院改革試點情況進行了系統評估，形成“1+6”評估報告（“1”是總報告，“6”是管辦分開、醫藥分開、法人治理運行機制、醫保調節機制、財政價格補償機制、創新醫療服務模式6個專題報告）。

　　2015—2016年初

　　在對前期改革試點評估基礎上，結合國家《關於城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》（國辦發〔2015〕38號）和新形勢、新要求，對公立醫院改革進行了頂層設計，研究制定了本市公立醫院綜合改革三年行動計劃，明確了2015—2017年重點任務安排。近期出臺《北京市城市公立醫院綜合改革實施方案》，改革進入全面深化新階段。

　　□醫改

　　推進醫療機構和醫生信用體系建設

　　《實施方案》明確提出，政府對公立醫院的領導、保障、管理、監督四項責任內涵，推進全行業、屬地化管理。同時，將探索現代醫院管理制度，下放公立醫院在人事、分配、運營等方面的自主權，促進公立醫院回歸公益性，提高運營效率，推進建立公立醫院治理新體制。

　　在績效考核和行業評價方面，制定以公益性為導向的行業評價標準，完善公立醫院績效考核體系，財政補償與績效考核掛鉤，促進公立醫院提高服務效率。

　　同時，強化醫療服務監管職能，加強醫院信息公開，推進醫療機構和醫生信用體系建設，完善第三方專業機構參與考核評價機制。

　　探索醫院法人治理機制，通過多種形式探索建立法人治理結構和治理機制，加強對公立醫院收支預算管理，推進公立醫院成本核算和成本控制。

　　取消藥品加成為價格調整騰空間

　　《實施方案》要求，取消藥品加成，實施陽光采購，為醫藥分開和醫療服務價格調整騰出空間。

　　總結北京友誼醫院等5家醫院的試點經驗，在全市公立醫院加快推進醫藥分開。統籌考慮各級醫院特點，制定有利於實現分級診療的醫事服務費價格政策，醫事服務費（即按照醫師職級確定患者在門診的診療費）納入醫保報銷範圍；實施醫藥産品陽光采購，改革支付方式，加強醫院內部管理，完善政府投入方式，切實降低醫藥價格；同步調整醫療服務價格，逐步理順公立醫院補償渠道，建立科學合理的補償機制。探索患者可自主選擇在醫院門診藥房或憑處方到零售藥店購藥的途徑，破除以藥補醫機制。

　　《實施方案》明確，要降低大型醫用設備檢查治療價格，提高手術、護理等體現醫務人員技術勞務價值的醫療服務價格。

　　政府將加大財政資金投入力度，更多向傳染病、精神病等承擔公益性任務較重的醫療機構予以傾斜，強化財政補助與績效考核結果掛鉤，完善政府購買服務機制；同時，加強醫保基金收支預算和精細化管理，建立以按病種付費為主，按人頭付費、按服務單元付費為輔的複合型付費方式，在全市推行按疾病診斷相關組（DRGs）付費方式改革。

　　2016年，出臺全市公立醫院醫藥分開實施方案，取消藥品加成（中藥飲片除外），建立公立醫院醫藥分開的運行新機制。2017年，改變公立醫院收入結構，提高業務收入中技術勞務性收入的比重；以行政區為單位，力爭公立醫院藥佔比（不含中藥飲片）總體降到30%左右，百元醫療收入（不含藥品收入）中消耗的衛生材料降到20元以下；全市醫藥費用不合理增長得到有效控制。

　　構建基層首診等分診模式

　　在醫療服務體系改革方面，主要目的就是提高資源整體利用效率。在制定區域醫療衛生服務體系、醫療機構設置等相關規劃的同時，疏解中心城區醫療資源，提升市行政副中心的整體醫療服務能力；到2017年，構建基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式，促進優質醫療資源下沉，推進基本醫療衛生服務均等化。

　　在京津冀協同發展背景下，建立京津冀醫療衛生協同發展的格局，引導在京醫療機構通過合作辦醫、專科協作、技術支持等形式，與津冀兩地醫療機構開展合作；在醫療領域開展特許經營、委託管理等政府與社會資本合作（PPP）試點，推進公立醫院産權制度改革。

　　在此次改革中，還提出北京將構建區域人口健康信息平臺，建立標準化電子健康檔案和病歷數據庫，推進全市醫學檢查檢驗結果互通互認，推廣應用“互聯網+”，建立公立醫院改革數據監測平臺。

　　探索協議工資、項目工資

　　在人事制度改革方面，創新公立醫院機構編制管理方式，探索實行編製備案制和不納入編制管理。按照先試點、後推開的原則，探索實行工作人員額度管理。同步調整與編制管理相關的財政經費、養老保險、戶籍管理、出國交流、住房補貼等政策，推進醫務人員從“單位人”向“社會人”轉變。

　　落實公立醫院用人自主權，對醫院緊缺、高層次人才，可按規定經醫院考察後予以招聘，公開招聘結果。實行聘用制和崗位管理，按需設崗、按崗聘用、合同管理、按崗定酬、同工同酬，建立能進能出、能上能下的用人機制。根據醫療、教學、科研等不同崗位特點和需求，探索建立適合不同崗位特點的職稱評審體系。

　　2016年，重點落實事業單位養老保險改革及工資調整政策，保障市屬、區屬公立醫院養老保險改革順利實施；在試點醫院探索實行工作人員額度管理。2017年，強化政策銜接，推進不同身份醫務人員相互流動；開展職稱制度改革試點。

　　薪酬制度改革方面，逐步建立與經濟發展水準和社會各行業相協調、體現醫療特點的公立醫院人事薪酬制度，完善公立醫院績效工資總量核定辦法，著力體現醫務人員技術勞務價值，合理確定醫務人員薪酬水準，建立動態調整機制。強化醫務人員績效考核，完善相關政策並重點向臨床一線、業務骨幹、關鍵崗位以及支援基層和有突出貢獻的人員傾斜，合理拉開收入差距。在工資總額下，對關鍵崗位、知名專家等可以採取協議工資、項目工資等靈活多樣的收入分配方式。健全薪酬分配約束機制，加強對公立醫院薪酬分配的監督管理。

　　2016年，制定北京市公立醫院績效考核與評價指標體系，建立年中和年底綜合考評工作機制；在國家公立醫院薪酬制度改革框架下，制定市屬、區屬公立醫院薪酬分配辦法，加強對公立醫院薪酬規範管理，嚴肅收入分配紀律；在市屬、區屬公立醫院開展醫院負責人年薪制試點，年薪由公共財政予以保障，與醫院收入水準脫鉤。2017年，逐步擴大醫院負責人年薪制試點。

　　□試點

　　5家醫院實施醫藥分開

　　友誼醫院、朝陽醫院等5家醫院實施了醫藥分開改革試點，成功實現了取消藥品加成、掛號費和診療費與實施了醫事服務費之間的“平移轉換”。參與改革的醫院收入結構和激勵機制得到優化，醫務人員的技術勞務價值得到體現，醫生用藥行為更加合理。

　　醫保基金實施總額預付

　　面對醫療費用增長過快以及對醫保基金帶來的壓力，2011年在友誼醫院、朝陽醫院等4家醫院開展醫保基金總額預付試點，目前，總額預付已在本市二級以上醫院全部實行。實施總額預付後，醫院節約醫療成本的動力增強，醫保基金過快增長的勢頭得到有效遏制。率先實行按疾病分組付費（DRGs）。在友誼醫院、朝陽醫院、北醫三院等6家醫院開展108個病組DRGs試點，建立了全國唯一可實施的診斷分組標準和付費方法。

　　此外，門頭溝區醫院改革試點初見成效。門頭溝區醫院成立以該院為總醫院、區中醫醫院和部分社區衛生服務中心為成員的區醫院集團，逐步搭建起城區、社區、山區三位一體的醫療服務網絡，帶動了區域醫療衛生發展。創新三甲醫院帶二級醫院的合作機制。

　　□影響

　　分級診療後找專家看病更難嗎？

　　疑難病更容易挂到專家號

　　中國人民大學醫改研究中心主任教授王虎峰表示，當前百姓看病就醫過多集中在大醫院，導致大醫院人滿為患挂專家號難的問題。解決這個問題的治本之策，就是合理配置醫療資源，使優質醫療資源下沉，同時，建立分級診療體系，使醫療資源發揮最佳的效能。

　　城市三級醫院主要提供急危重症和疑難複雜疾病的診療服務；城市二級醫院主要接收三級醫院轉診的急性病恢復期患者、術後恢復期患者及危重症穩定期患者等。這個工作目標不僅是分級診療的工作目標，也是醫改工作的重要內容。

　　“分級診療的目標就是方便群眾看病就醫，為他們提供高品質的便捷服務，不會造成找專家看病更難的問題。”王虎峰説，過去，由於缺乏分級診療，經常出現患者有病亂投醫的情況，既影響了診治，又浪費了醫療資源。在分級診療體系下，患者是否需要轉診，轉診到哪家醫院，找哪位專家合適，這些問題都會因為醫療機構之間建立起制度化的溝通機制迎刃而解，方便了患者就醫。

　　文件提出“構建醫療衛生機構分工協作機制”，特別提出“嚴控醫院床位規模不合理擴張，逐步減少常見病、多發病復診和診斷明確病情穩定的慢性病等普通門診，分流慢性病患者，縮短平均住院日，提高運行效率”。這對做好上下級醫院之間的分工合作提出了很高的要求。

　　首先是疑難病症能夠及時收治，目前大醫院的病種結構特徵不明顯，有相當部分的普通病人在大醫院就診。因此，如何將應該收的病人收下，應轉下去的病人能夠轉下，這是第一個要解決的問題；其次是實現向下轉診。這是分級診療中的一個難點，也是重點。這個環節必須要打通，否則分級診療就無法運轉起來。要做到這一點，就要研究制定適應分級診療的診療標準，各地根據實際情況制定病種目錄，以病人的病情為依據，該上轉的上轉，該下轉的下轉，只有這樣分級診療制度建設抓住根本，才會産生積極效果。

　　醫院管理專家左立安表示，分級診療推行後，各級醫院所需要解決的病情不一樣，使患者就診人群得以“分流”，這種狀態下，不會造成專家號難挂的問題。“相反，患有疑難病症的患者更容易挂到專家號，甚至患者本人不需要掛號，主治醫生就會幫忙聯繫知名專家進行預約，這也與實行的知名專家團隊模式相契合。”

　　醫改後百姓看病成本能降低嗎？

　　處方合理用藥成本將大大減少

　　在醫保支付方式改革方面，文件提出要強化醫保基金收支預算，建立以按病種付費為主，按人頭付費、按服務單元付費等複合付費方式；探索基層醫療衛生機構慢性病患者按人頭打包付費；完善不同級別醫療機構的醫保差異化支付政策，適當提高基層醫療衛生機構醫保支付比例；將符合條件的基層醫療衛生機構和慢性病醫療機構按規定納入基本醫療保險定點範圍。

　　在價格政策方面，文件提出合理制定和調整醫療服務價格，對醫療機構落實功能定位、患者合理選擇就醫機構形成有效的激勵引導；理順醫療服務比價關係，建立醫療服務價格動態調整機制。王虎峰表示，這些配套政策應瞄準建設分級診療制度這個總目標，協同配套，形成合力。改變過去無序就醫的舊機制，逐步建立科學配置和使用醫療資源，有序就醫的新機制，使醫改不斷深入，促進我國衛生事業持續健康發展，讓患者在分級診療制度建設中獲得實惠。

　　在全市公立醫院加快推進醫藥分開方面，醫院管理專家左立安表示，這意味著，困擾我國醫療行業多年的以藥養醫問題，即將成為歷史。他説，我國現行醫療體系特點基本上是以藥養醫，在這個體系中，用藥成為了衡量診療工作最終價值的最大籌碼，這造就了我國醫院管理中有違醫療原則，丟失職業道德的行為屢屢上演，而醫藥分開這項制度的實施，很可能成為我國醫療改革的重要拐點。對於醫生而言，新制度有利於讓真正熱愛醫療工作的廣大醫生，不再糾結于用藥規範與用藥經濟之間的矛盾，踏踏實實做業務，對於患者而言，醫生的處方合理了，用藥成本將大大減少，醫療傷害也會隨之減少。因此，這將是一個醫患雙贏的結局。

　　患者就醫流程是否方便？

　　分診實行到位將節約看病時間

　　醫院管理專家左立安表示，分診等舉措如果實行到位的話，將會大大縮短看病的流程，節約患者的看病時間。

　　三級醫院將主要提供急危重症和疑難複雜疾病的診療服務；城市二級醫院主要接收三級醫院轉診的急性病恢復期患者、術後恢復期患者及危重症穩定期患者；縣級醫院主要提供縣域內常見病、多發病診療，急危重症患者搶救和疑難複雜疾病向上轉診服務；基層醫療衛生機構和康復醫院、護理院等為診斷明確、病情穩定的慢性病患者、康復期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復、護理服務。

　　“比如糖尿病、高血壓、冠心病等疾病在社區醫院就可以看，開展以上病種的分級診療試點後，將會減少三級醫院醫生的壓力，使他們有更多的時間和精力去解決疑難病症的問題以及搞科學研究。”左立安説。

　　□其他亮點

　　薪酬改革讓醫生無後顧之憂

　　對於醫務人員關心的薪酬問題，《實施方案》提出，北京市將強化醫務人員績效考核，完善相關政策並重點向臨床一線、業務骨幹、關鍵崗位以及支援基層和有突出貢獻的人員傾斜；在工資總額下，對關鍵崗位、知名專家等可以採取協議工資、項目工資等靈活多樣的收入分配方式。

　　左立安表示，現在的知名專家從表面上看工資是在一個穩定的水準，實際上，因為有灰色收入，所以真實收入遠遠大於實際工資水準。採取協議工資、項目工資方式，可以讓醫生不再把精力放在跟看病無關的事情上，免除了醫生的後顧之憂，而且能讓醫生更有尊嚴更體面地生活，能夠促進醫生水準的提高。

　　通州規劃建設大型綜合醫院

　　左立安表示，“目前北京市中心城區人口過度聚集，大醫院過度集中，醫院佈局不合理，應當往郊區疏散。”左立安説，在通州區建設大型綜合醫院後，能夠緩解中心城區醫療資源的壓力，老百姓不用再跑那麼遠去看病，節約了時間成本，比如河北燕郊的老百姓看病，去通州會更方便，這也能讓優質的醫療資源真正用到老百姓身上。

　　嚴格控制公立醫院增量，從嚴控制公立醫院床位規模、建設標準和大型醫用設備配備，避免盲目擴張。通過疏解中心城區醫療資源、政府投資新建、鼓勵社會力量參與等方式，在通州區規劃建設大型綜合醫院、高水準婦兒醫院和公共衛生服務機構，提升市行政副中心的整體醫療服務能力。