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長春市醫保局出臺細則 參保人員未按規定備案 異地結算不予支付
2018-03-06 09:24:33  |  來源:長春晚報  |  編輯:田東艷

  原題:長春市醫保局出臺公佈《長春市醫療保險特殊藥品經辦管理實施細則(暫行)》  未備案參保人員異地結算不予支付

  長春晚報3月6日訊(記者 陳思秀):近日,長春市醫保局出臺《長春市醫療保險特殊藥品經辦管理實施細則(暫行)》(以下簡稱《細則》),從3月1日起開始實施。《細則》規定特殊藥品不得出院帶藥,每個自然年度參保人員需繳納一次起付線,參保人員未按規定備案,在異地發生的非國家醫保結算平臺結算的特殊藥品費用,醫療保險基金不予支付。

  關注一:需長春市統籌區域內參保人員

  據了解,根據《人力資源社會保障部關於印發國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄(2017年版)的通知》(人社部發〔2017〕15號,以下簡稱“15號文件”)、《人力資源社會保障部關於將36種藥品納入國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄乙類範圍的通知》(人社部發〔2017〕54號,以下簡稱“54號文件”)中的藥品,統稱為特殊藥品(以下簡稱“特藥”)。特藥保障對象包括長春市統籌區域內參加城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險正常享受待遇的人員(包括離休幹部、二等乙級革命傷殘軍人),以及參加工傷保險、生育保險人員中,符合特藥政策規定的患者。

  關注二:參保人員每年需繳納一次起付線

  《細則》規定,特藥按照現行醫保乙類藥品支付、管理,其中54號文件中的藥品,職工醫保、居民醫保個人先行自付比例分別為30%、40%。特藥醫療保險基金實際支付金額計入年度職工醫保(含大額補充醫療保險)或居民醫保(含大病保險)最高支付限額。住院、門診發生的特藥費用統一納入到門診管理,參照門診特殊疾病的待遇支付方式予以支付,每個自然年度參保人員需繳納一次起付線,其起付線標準及待遇支付比例根據醫療機構級別確定。

  參保人員在定點零售藥店發生的特藥費用,參照門診特殊疾病的待遇支付方式予以支付,每個自然年度參保人員需繳納一次起付線,其起付線標準及待遇支付比例根據登記備案的醫療機構級別確定。

  特藥費用主要由醫療保險基金和參保人員共同承擔,參保人員個人自付部分的特藥費用,先由個人賬戶資金支付,不足部分由個人現金支付。

  關注三:特殊藥品不得出院帶藥

  同時,《細則》規定,特殊藥品不得出院帶藥。門診處方或外配處方應根據病情嚴格控制特藥的開藥數量,每次最長不超過一個月用量(以藥品最小包裝計)。

  離休幹部、二等乙級革命傷殘軍人所需特藥費用,仍由原渠道解決。工傷、生育患者發生的符合工傷保險、生育保險基金支付的特藥費用,按現行待遇支付標准予以支付。

  《細則》自2018年3月1日起正式施行。為了保障過渡期間參保人員權益,從2017年9月1日起,至《細則》正式發佈前,參保人員按規定備案後發生的現金墊付的特藥費用,由經辦機構予以手工報銷。

  關注四:未備案參保人員異地結算不予支付

  參保人員未按規定備案,在異地發生的非國家醫保結算平臺結算的特藥費用,醫療保險基金不予支付。對於有限定支付數量的特藥,參保人員在異地發生的通過國家醫保結算平臺結算的特藥數量,也應納入特藥累計。參保人員轉往本統籌區以外治療,不再享有本統籌區特藥直接結算待遇。

  已由基金會或慈善總會等機構提供無償供藥的費用,醫療保險基金和參保人員均不再予以支付。如果證實參保人員在贈藥期間仍享受醫療保險特藥待遇,基本醫療保險基金支付部分將予以追回。

  特藥待遇期內,不得變更特藥定點醫療機構及特藥定點零售藥店。

  關注五:登記備案

  參保人員在住院、門診或定點零售藥店享受特藥待遇時,應在特藥定點醫療機構提前辦理登記備案手續。特藥登記備案所需材料包括:1.《長春市醫療保險特藥使用登記備案表》;2.社會保障卡;3.臨床診斷、治療所必需的理化檢查報告及特藥限定範圍必檢項目的複印件,如基因檢測、病理診斷、近一個月內的影像報告(CT、核磁共振、彩超)或近一個月內的化驗檢查;4.既往與特藥登記備案有關的門診或住院病歷、診斷書及出院小結複印件。