河南省城鄉居民醫療保險政策全解讀

 7月10日，居民在週口市中心醫院困難群眾大病補充保險結算窗口進行“一站式”報銷 本報記者王錚攝

　　2017年1月1日起，河南開始實施統一的城鄉居民基本醫療保險制度。為使群眾進一步了解河南省城鄉居民醫療保險政策，河南省人力資源社會保障廳有關負責人就群眾關注的城鄉居民醫療保險有關問題進行解答。

　　一、城鄉居民基本醫保概念

　　問：什麼是城鄉居民基本醫保？

　　答：根據《國務院關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》《河南省人民政府辦公廳關於整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》等精神，我省將原城鎮居民醫保和新農合製度進行整合，從2017年開始實施全省統一的城鄉居民基本醫療保險制度。

　　城鄉居民醫保實行個人繳費與政府補助相結合的籌資方式，參保居民可享受普通門診醫療待遇、門診慢性病醫療待遇、重特大疾病醫療待遇、住院醫療待遇（包括生育醫療待遇、新生兒醫療待遇）。

　　二、參保繳費政策

　　問：2017年城鄉居民籌資繳費政策是什麼？

　　答：2017年我省城鄉居民醫保個人繳費標準為人均180元，其中，全日制在校大中專院校學生的個人年度繳費標準為150元，其他城鄉居民個人年度繳費標準不低於180元（具體標準由各省轄市、省直管縣市確定）。

　　城鄉居民醫保費每年繳納一次,繳費時間原則上為每年的9月至12月,繳費次年享受城鄉居民醫保待遇。

　　三、參保範圍

　　問：一名剛剛被錄取到鄭州某大學的大學生，能不能參加鄭州市的居民醫保？

　　答：在我省行政區域內不屬於職工基本醫療保險覆蓋範圍的人員參加城鄉居民醫保，包括下列人員:農村居民，城鎮非從業居民，各類全日制普通高等學校、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本專科生、全日制研究生，以及職業高中、中專、技校的學生。

　　根據《河南省人民政府辦公廳轉發關於將在校大學生納入城鎮居民基本醫療保險範圍實施意見的通知》等文件規定，全日制在校大中專學生參保繳費由所在學校統一組織登記、收繳，並可按學制一次性繳納基本醫療保險費。

　　四、門診醫療待遇

　　問：參加城鄉居民醫保後，得了病如果不去住院，要通過什麼途徑報銷？

　　答：（一）普通門診醫療待遇。在基層定點醫療機構發生的普通門診醫療費用，可通過普通門診醫療待遇報銷。對建立門診統籌基金的地區，門診統籌累計報銷額度是當地人均繳費額2倍左右，2017年城鄉居民醫保門診統籌最多可報銷300元左右。對建立家庭賬戶的地區，可使用家庭賬戶資金支付門診醫療費用（具體辦法由各省轄市、省直管縣市制定）。

　　（二）門診慢性病醫療待遇。將部分需長期或終身在門診治療且醫療費用較高的疾病(或治療項目)納入門診慢性病管理範圍。門診慢性病不設起付標準,報銷比例不低於65%,實行定點治療、限額管理（具體辦法由各省轄市、省直管縣市制定）。

　　五、住院醫療待遇

　　問：城鄉居民醫保住院報銷政策是什麼？

　　答：參保居民住院醫療費用在醫保目錄範圍內按標準報銷，一年內最高報15萬元。報銷指導意見如下：

　　六、分級診療政策

　　問：某居民得了疝氣，去省裏大醫院手術花了16000元，報銷不到6000元，個人還要花費1萬多元，為什麼報銷比例這麼低？

　　答：近年來，隨著城鄉居民醫保報銷待遇水準的不斷提高，參保居民“小病拖、大病熬”的問題得到了根本轉變。但同時，不少參保居民有病直接到城市大醫院就醫，不僅給醫保基金造成了極大的浪費，更增加了患者的醫療費用負擔。為引導參保患者合理就醫，我們在設計統籌報銷方案時也想了不少辦法：一是適當拉開不同級別醫院的報銷起付線和報銷比例。在基層醫療衛生機構住院的，住院起付線低，報銷比例高；住院醫療機構級別越高，起付線越高，報銷比例越低。如問題中所説的疝氣手術，在鄉鎮衛生院住院費用一般不超過2000元，城鄉居民醫保可報銷1500元左右，個人僅負擔500元；而到省裏大醫院，城鄉居民醫保報銷6000元後，個人仍需負擔上萬元。二是制定了異地就醫轉診轉院管理辦法。規定參保人員患病應首先在基層醫療機構就醫，對未經轉診直接到市級及以上定點醫療機構住院的，其報銷比例按規定級別標準降低20個百分點，通過經濟杠桿引導參保居民到基層首診。

　　七、大病保險政策

　　問：醫療費用比較高怎麼辦？

　　答：我省建立了城鄉居民大病保險制度，如果城鄉居民因患大病花費高額醫療費用，在基本醫保報銷後還可以享受城鄉居民大病保險待遇，自己負擔符合規定的住院費用超過1.5萬元以上，按下述標準再給予報銷。大病保險資金從各地城鄉居民基本醫療保險基金中劃撥,參保居民個人不再繳費。其中，1.5萬元—5萬元（含5萬元）部分報銷50%；5萬元—10萬元（含10萬元）部分報銷60%；10萬元以上部分報銷70%；一年最高可報銷40萬元。

　　八、困難群眾大病補充醫療保險政策

　　問：困難群眾還可以享受什麼醫療保險政策？

　　答：凡具有我省戶口，參加城鄉居民基本醫療保險且符合下列條件之一的四類人群：建檔立卡貧困人口、特困人員救助供養對象、城鄉低保戶、困境兒童，還能享受困難群眾大病補充醫療保險待遇。

　　困難群眾住院除享受基本醫療費、大病醫療費報銷外，個人負擔符合規定的費用超過3000元的，還按以下規定報銷：3000元—5000元（含5000元）部分按30%報銷；5000元—10000元（含10000元）部分按40%報銷；10000元—15000元（含15000元）部分按50%報銷；15000元—50000元（含50000元）部分按80%報銷；50000元以上部分按90%報銷，沒有封頂線。

　　九、“一站式”即時結算

　　問：城鄉居民住院醫療費如何報銷？

　　答：（一）按照《河南省城鄉居民醫療保險“一站式”即時結算工作方案》要求，在2017年6月15日前，全省各級定點醫療機構實現基本醫療保險、大病保險、困難群眾大病補充醫療保險的“一站式”即時結算。目前，在本地定點醫院住院的參保居民，出院結算時，由基本醫保、大病保險、困難群眾大病補充保險按規定直接報銷，個人只需繳納應由個人負擔的費用。2017年6月30日之前尚未實現在定點醫療機構“一站式”即時結算的部分參保居民，可持發票、住院病例等相關材料，抓緊到當地醫保經辦機構報銷。

　　（二）參保居民需要到參保地以外醫院住院的，要通過參保地具備轉診資格的醫院轉診並向參保地醫保經辦機構登記備案，如果就醫的醫院是異地就醫直接結算的定點醫院，可以直接報銷住院醫療費用；如果不是，出院結算時個人全額墊付醫療費用，然後持發票和住院病歷等到參保地醫保經辦機構服務大廳辦理城鄉居民基本醫療保險、大病保險、困難群眾大病補充保險報銷手續。

　　十、重特大疾病醫療保障政策

　　問：城鄉居民如果患重特大疾病如何報銷？

　　答：城鄉居民如果患以下43種重特大疾病（其中住院病種33種、門診病種10種），可以按規定享受我省城鄉居民重特大疾病醫療保障待遇，即在指定的醫療機構就醫，按限價標準報銷，不設起付線；縣級、市級、省級醫療機構住院的報銷比例分別是80%、70%、65%；門診腹膜透析的報銷比例是85%，其他門診病種報銷比例是80%。

　　十一、新生兒醫療參保

　　問：當年出生的新生兒生病住院怎麼辦？

　　答：當年出生的新生兒,隨參加基本醫療保險的父母自動獲取參保資格並享受城鄉居民醫保待遇。新生兒母或父參加當地城鄉居民醫保的,可憑其母或父身份證明、新生兒出生醫學證明,以母或父身份(母或父只可選擇一方)享受出生當年城鄉居民醫保待遇。父母不是當地城鄉居民醫保參保人員的,按規定到醫保經辦機構辦理參保手續,新生兒從出生之日起享受當年城鄉居民醫保待遇。

　　十二、城鄉居民基本醫保制度整合後待遇有哪些提高

　　問：城鄉居民基本醫療保險制度整合後，對群眾還有哪些好處？

　　答：城鄉居民基本醫療保險制度整合後，不僅僅是用藥範圍和治療服務項目增加了，在大病保險、新生兒醫療待遇等方面保障水準也得到了提高，參保人員可得到實實在在的好處。

　　（一）醫保目錄範圍擴大。2017年，我省醫保藥品目錄達到2513個品種，比原城鎮基本醫保目錄增加112個，比原新農合目錄增加664個。醫療服務目錄項目共計4441項，比原城鎮醫保報銷的醫療服務項目增加177項，比原新農合報銷的醫療服務項目增加254項。其中，將城鎮醫保和新農合都不支付，但臨床必需的醫療服務項目，尤其是肝移植、脊柱側彎矯正術、隱睪下降固定術等用於危重病人治療的高額醫療服務項目及兒科相關的88個項目，由以前病人全部自費調整為醫保基金報銷。

　　（二）城鄉居民大病保險待遇提高。一是2017年將城鎮居民和新農合大病保險的起付線由原來分別為1.8萬元和1.5萬元調整為1.5萬元，取對參保居民較優惠的標準；二是將城鎮居民和新農合大病保險的年度最高支付限額由30萬元提高至40萬元，進一步減輕大病患者的醫療費用負擔。

　　（三）報銷金額提高。2017年城鄉居民基本醫療保險住院統籌基金最高支付限額15萬元，加上大病保險最高支付限額40萬元，合計報銷額度達到55萬元，較原來最高50萬元的報銷額度有所提高，能夠更好地防範高額醫療費患者發生因病致貧、因病返貧的風險。

　　（四）新生兒參保放寬限制。整合後新生兒出生當年，只要是父母參加了基本醫療保險，無論是職工基本醫療保險還是城鄉居民基本醫療保險，新生兒均不用繳費，自動獲取參保資格並按規定享受當年城鄉居民醫保待遇。此項政策較之原來的規定均有待遇上的提高。原規定為：父母參加職工醫保，只有按規定為新生兒辦理參保繳費手續後才能享受新生兒醫療待遇；父或母參加當地城鎮居民醫保的，以參保父或母身份享受當年城鎮居民醫保待遇，與參保父或母執行一個年度內的待遇標準；其父母均未參加當地城鎮居民醫保的，自出生之日起3個月內辦理參保並足額繳費的，自參保繳費之日起享受當年城鎮居民醫療保險待遇；母親參加新農合的，新生兒隨母親自動享受醫保待遇等。

　　（五）看病就醫選擇面更大。整合後，將原城鎮居民醫保和新農合定點醫療機構，整體納入城鄉居民醫保定點管理範圍，參保人可選擇看病就醫的醫療機構明顯增多，可以更加便捷地享受基本醫療保障待遇。

　　十三、家庭賬戶

　　問：以前參加新農合，都是把參保時交的錢全部打到居民家庭賬戶裏，去年參保時交了150元，為什麼家庭賬戶裏只打了60元，剩下的錢去哪了？

　　答：按照國家要求，城鄉居民醫保基金籌集主要來源於兩部分，即各級財政補助部分和參保居民個人繳費部分，用於報銷參保居民的住院醫療費用和門診醫療費用。

　　對於參保居民的門診醫療費用，我省原城鎮居民醫保制度建立以來，一直堅持採取門診統籌的方式，即從醫保統籌基金中劃分一部分資金建立門診統籌制度，通過按比例報銷的方式解決。而部分地區原新農合門診報銷採用家庭賬戶模式，即把參保居民個人繳費部分全部納入家庭賬戶；家庭成員門診就醫的，可使用家庭賬戶支付其門診醫療費，逐次遞減，扣完為止。城鄉居民醫保整合後，為保持政策連續性，在允許各地暫時保留家庭賬戶的同時，規定家庭賬戶計入額度應控制在個人繳費標準的50%左右，以後逐步過渡到門診統籌。

　　家庭賬戶模式雖然方便管理，但實際上還是自己花錢看病，不但讓參保居民産生了“自己的錢自己花，政府補助大家花”的錯誤認識，與基本醫療保險的互助共濟精神相違背，還擠佔了統籌基金，影響了參保居民患大病的報銷待遇。按照原衛生部等部門《關於鞏固和發展新型農村合作醫療制度的意見》等文件規定，近年來，河北、湖北、安徽等大多數省（市）和我省鄭州市等地區全面取消了新農闔家庭賬戶，把參保居民個人繳費部分和政府補貼部分資金計入統一的統籌基金賬戶裏，不論是住院還是門診就醫，都可以按規定比例報銷，能夠進一步提高報銷待遇水準和城鄉居民醫保基金使用效益。

　　也就是説，根據國家規定，參保居民個人繳費部分應全部納入統籌基金，通過建立門診統籌制度保障居民門診醫療待遇。我省允許按個人繳費標準的一定比例將一部分基金劃入家庭賬戶來解決參保居民門診醫療費用，是一項過渡性的措施。部分群眾産生的“繳納150元醫保費，實際卡或醫療本上只有60元，剩餘錢款不知所向”的疑問，是我省調整完善城鄉居民醫保門診保障政策過程中，參保居民的一種直觀感受，也存在理解誤區。“剩餘錢款”不是“不知所向”，而是通過降低家庭賬戶劃入比例提高統籌基金額度，完善門診統籌制度，從而更好發揮醫保基金的互助共濟作用。