原標題：“智慧醫保”打造“南寧經驗” ——我市搭建智慧監控平臺防範醫保基金“跑冒滴漏”

　　南寧日報記者 莫嵐遠 通訊員 吳新華 實習生 趙雨詩

　　如今，各种醫保違規行為越來越多，違規手段更趨隱蔽，醫保“救命錢”的監管維度單一已成普遍性難題。“為此，我市通過積極探索醫保監管新路徑，有效防範醫保基金‘跑冒滴漏’，守護好群眾的救命錢。”市人社局局長劉德寧説。

　　2016年9月1日，我市建立依託大數據分析、全流程監管、多維度評價的“智慧醫保”平臺，積極探索推進醫保智慧監控工作。平臺實現對每一筆醫療費用審核分析、對每一次醫療行為實時監控、對每一個定點醫療機構綜合評價。

　　截至今年6月，平臺累計審核全市參保人員就醫發生的醫療費用78.32億元，實現醫療費用100%審查；輔助查實並拒付違規費用997.7萬元；輔助綜合考評並拒付費用3096.92萬元。以上合計為醫保基金減少支出4094.62萬元，全市住院統籌基金支付增長率由13%下降到10%。“智慧醫保”平臺已形成可複製的“南寧經驗”。

　　大數據分析平臺

　　實現對每一筆醫療費用進行智慧審核和精準分析

　　2016年7月，南寧市與平安集團啟動共建南寧“智慧醫保”平臺合作。依託平安集團的醫療服務、信息技術等專業優勢和南寧市多年的醫保監管實踐經驗，南寧“智慧醫保”平臺突出監管規則建設，建成包括“合理用藥”“診療服務”“醫用材料”“檢驗檢查”“醫囑審核”“醫保經驗”“三目錄依從性”等7大類60子類共計110多萬條的醫保監管規則庫，並將所有規則通過人工智能系統對碼平臺進行電子編碼、數據轉化，形成大數據分析平臺，從而實現對每一筆醫療費用進行智慧審核和精準分析。

　　在平臺系統中可看到，審核提示部分定點醫療機構存在不合理收費、不合理檢查、過度使用“銅藍蛋白測定”“有核紅細胞計數”“紅細胞九分圖分析”“作業療法”“心電向量圖”“副流感病毒抗體測定”項目等違規情況，最終查實違規並拒付費用997.7萬元。這是平臺的“事後審核”模組通過醫保監管規則庫，對市本級233家定點醫療機構所發生的醫療費用進行100%審查。

　　南寧“智慧醫保”平臺上線至今，各定點醫療機構的違規行為呈逐漸減少的趨勢，平臺的建立對定點醫療機構起到了有效的警示作用。

　　ldquo;平臺的拒付處理使得各定點醫療機構認識到自身存在的問題，經內部整改，規範診療行為，類似違規行為逐漸減少，每年可為醫保基金減少支出800多萬元。”市社保局局長唐明説。

　　實現事前、事中、事後“實時監管”

　　及時糾正不合理、不規範醫療行為相關費用支出35.84萬元

　　今年5月21日8時許，參保人吳某（男性）在我市一家醫院心血管內科就診時，該院醫生黎某為其開具“彩色多普勒超聲常規檢查（婦科）”，該項目僅限女性患者使用，違反了“診療項目性別限制”規則，觸發了系統中的“事中警示”。

　　南寧“智慧醫保”平臺立足實現事前、事中、事後全流程實時監管，協調突破社保信息系統與醫院HIS系統的數據介面難題，在定點醫療機構醫務人員的工作計算機內全部安裝自運行監控插件，把醫保監管規則植入每一個科室的“醫生工作站”，讓社保信息系統與醫療服務系統實時聯接，讓醫保監管規則與醫生診療服務同步運行，真正實現“實時監管”。

　　先期選取了我市兩家醫院作為試點醫院，率先試水事前、事中、事後全流程實時監管。現已對自治區、南寧市3家醫院的所有門診科室工作站完成安裝部署，目前系統運行平穩。截至今年6月底，已篩查數據29.2萬條，産生違反規則提醒2055條（次），及時糾正不合理、不規範醫療行為相關費用支出35.84萬元。目前，其他二、三級醫院的推廣部署工作正在有序推進。

　　醫保監管延伸到多個層面

　　形成“多維度”平臺實現精準化監管

　　近年來，國務院針對醫改新形勢，要求醫保監管要從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療品質雙控制。

　　據唐明介紹，為實現“雙控制”目標，南寧“智慧醫保”平臺打破以往只監管醫療機構、只分析醫療費用的傳統模式，將醫保監管延伸到醫療機構、醫生、參保人、病種、項目、手術等多個層面，形成多維監管、綜合評價的服務評價體系。

　　南寧“智慧醫保”平臺自2017年1月啟動綜合評價模組以來，可實現每月定期對每個定點醫療機構的醫療總費用、違規總費用、住院指標執行進度、門診總控執行進度、醫療服務評價得分、同級同類醫院評分排名等服務指標情況進行綜合分析，為社保部門監督評價醫療機構提供具體參考。今年年初，平臺還針對全年情況出具年度報告。

　　與此同時，南寧“智慧醫保”平臺結合我市多年來對醫保醫師管理的實踐經驗，將原有的“醫保醫師庫”融入平臺管理。平臺將全市351家定點醫療機構的2.3萬名醫師全部進行醫保服務登記備案，實行精準管理，將監管由以前對醫院延伸到對醫務人員，將服務問責由以前對醫院拓展到對醫保醫師。

　　此外，南寧市將逐步在全市定點醫療機構推廣使用事前事中審核，實現從診療、用藥到臨床醫療服務行為的全面監管。在定點醫療機構管理系統建設方面，積極運用系統預警分析、結算分析、監控指標及評分體系對各定點醫療機構結算數據進行多方面監管。