隨著老齡化社會的到來，慢性病已經成為衛生介面臨的主要挑戰，包括心血管疾病，癌症、糖尿病等慢性病造成的死亡率已經達到85%以上。

　　2019年，武漢人均壽命達到了81.29歲。湖北省《推動公共衛生和醫療服務補短板若干措施》中指出，以影響群眾健康突出問題為重點，強化慢性病綜合防治。如何讓居民從“帶病增壽”到“健康長壽”？武漢市正在慢病管理上發力。

　　接受8年慢病管理

　　腎功能不降反升

　　“你最近的幾次檢查結果我不是很滿意。你看，原來一直控制很好的血尿酸在上升。最好的表現是在去年6月份的時候……4周後我們再見，好嗎？”

　　“一起看看這個曲線。6年前你剛來的時候，腎功能不足常人的1/4。總體來説，這6年整體控制得不錯，腎小球濾過率的年變化率為0.83ml/min，就是説，這幾年腎功能不僅沒有下降，而略有上升。因為你的血壓、蛋白尿控制良好。繼續保持，12周後我們再見面復查。”

　　4月26日，在武漢市第四醫院古田院區腎病慢病管理門診，面對著慢性腎臟病患者，腎內科主任董駿武在電腦上調出一張張曲線圖，每個患者多年來腎功能變化趨勢、關鍵生理指標曲線、心功能狀態、身體狀況評分一目了然。

　　4、8、12周，是董駿武追蹤大多數患者的“步幅”。2013年開始，董駿武開設全國首個腎病慢病管理門診，根據患者腎功能水準、關鍵生理指標變化及用藥要求，分別在每個電子檔案中設置了不同的“預警”線及隨訪週期，並且動態調整，從而對各種風險因素早發現、早干預。

　　“2013年，中國的血透患者尚不足30萬人，而到2020年血透患者近70萬人，年增長率超過了10%。這一方面是因為人均壽命在延長，糖尿病、高血壓漸漸成了腎衰竭的首要病因；另一方面，也提醒醫生，慢性病管理亟待加強。因為早期腎臟病多數沒有不適症狀，患者不積極就醫，等有不適症狀才去看病時，往往是腎衰晚期了，不得不接受替代治療。”董駿武惋惜地説。

　　“因為腎源緊張，國際上主要的替代治療就是血液透析，這是大多數腎衰竭患者的主要選擇，一年透析費需要上十萬元。慢性病管理的目標就是阻止或延緩腎衰的進程，避免過早透析，改善他們的生存品質，減少個人及社會的醫療經濟負擔。”董駿武開出的處方，除了藥物，還有優質低蛋白飲食、走路、游泳等“口頭處方”。

　　2013年來，已經有超過7000位患者長期接受該門診的管理。60多歲的王先生2013年開始接受該門診的長期管理，當時他的腎功能僅為常人的1/3，後曾因腹瀉在當地抗感染治療導致急性腎衰竭，接受過幾次透析治療，但經歷此後的系統管理，腎功能逐步恢復到以前的水準，並維持穩定，未再需要透析。“這差別不僅僅是錢，還包括生活品質。”

　　健康資産需管理

　　多家醫院設慢病門診

　　開設腎病慢病管理門診，在武漢看似創新之舉，但在董駿武看來，這早該成為標準化的流程。

　　早年間，董駿武和同行專家交流時，專家們通常會講述危重症腎衰患者搶救成功的病例。“他們用藥的時候，患者一些指標確實下降了。可是下一次搶救的時候，這些病人又到了我手上。”這促使董駿武反思，一次搶救成功並不足以改善患者的健康狀況，如何在患者的全生命週期裏，延緩疾病進程，管理好他自己的健康資産，與疾病長期和平共處，獲得更好的生活品質更重要。而這種管理慢病的方式在發達國家早已是常態。

　　2012年，董駿武結束在美國的博士後工作回漢，選擇武漢第四醫院古田院區，從零開始創立腎病內科。歷時一年，組織團隊設計一套慢病管理系統。每來一個慢性病患者，董駿武都儘量説服其長期穩定地接受一體化隨訪管理。該系統多次升級，內容也從原來單一的腎臟疾病管理，延伸到高血壓、糖尿病的風險控制管理。

　　“我國尿毒症透析患者中，40%的患者透析前未接受腎病專科醫生治療，第一次看病就不得不接受緊急透析，僅有13%的患者在透析開始前接受過超過1年的疾病跟蹤管理。”董駿武説，老百姓常將慢性病與常見病、“小病”等混為一談，但慢性病不是小病而是大病。慢性病隱匿性強，早期不易被發現，需終身治療，且病情不斷發展。如果得不到管理控制，會發生多種並發癥及相關臟器的功能衰竭，致死率、致殘率高。

　　今年初，武漢第二家慢病管理門診在協和武漢紅十字會醫院開診。在標準化代謝性疾病管理中心（MMC），糖尿病、甲亢、甲減、痛風等內分泌疾病的患者在該中心建檔後，可接受眼底病變、動脈硬化等常規並發癥的“一站式”篩查，無需再前往眼科、超聲科等其他科室。

　　該中心負責人、該院內分泌科主任魏琦介紹，以糖尿病病人為例，僅有36%左右患者糖化血紅蛋白達標。對血糖監測隨意，對復查不重視，生活習慣不改變等，造成不達標率偏高。在MMC建檔後，醫院會根據疾病程度，對患者分組管理，個性化預警，精細地管理以減少並發癥。

　　在武漢，慢病管理正被越來越多醫院重視。4月7日，同濟雲醫-智慧慢病管理系統將新冠復診、類風濕關節炎、特發性肺纖維化3個病種納入，近期還將把圍手術期患者、孕産婦和高血壓、冠心病、糖尿病等常見的慢性病納入該系統。該系統由患者端和醫生端組成，好比在醫患之間搭起了一座“健康之橋”，可及時發現疾病變化、指導用藥、發出預警、提示患者前來復診等。

　　協和醫院血液科孫春艷教授介紹，該院已嘗試將多發性骨髓瘤納入慢病管理。患者在治療的同時，也會遭受藥物副作用帶來的痛苦，影響生活品質，所以一些患者難以堅持用藥規範治療，從而達不到應有的生存數據。如果將其當作慢病管理起來，通過長期監測和調整藥物，可以減少藥物的毒副作用，改善生存狀況，提高生活品質。

　　探索良性發展

　　公立醫院應牽頭參與

　　省預防醫學會心血管疾病防控專委會主任委員黃愷教授介紹，高血壓、糖尿病是一種常見病和多發病，全省高血壓患者約為1600萬至1700萬人，糖尿病患者及糖尿病人群前期超過800萬。他們是冠心病等心血管疾病的高危人群，超過一半以上的患者死於心血管疾病。近年來，隨著社會經濟的發展，湖北省居民對這些疾病的認識逐步增強。然而，省疾控中心的監測數據顯示，全省這類患者治療的達標率非常低，不到10%。全省總心血管病早死概率略高於全國平均水準。

　　在不久前的國際骨髓瘤關愛月上，協和醫院院長胡豫告訴湖北日報全媒記者，高血壓、糖尿病等慢病消耗了我國醫療資源80%，腫瘤也將歸於慢病的範疇。“大醫治未病”，醫院不僅是治療疾病的地方，也應承擔預防重任。對慢病應該早防早治，最好是不讓它發生。即使發生，也是很輕微的程度，避免輕症變重症。同一種疾病，其輕重程度，對消耗的醫療資源、生活品質和壽命的影響很大。“國外腫瘤患者五年生存率為80%，我國腫瘤患者五年生存率僅50%，我們使用的藥物已經和國外幾乎沒有差異，差別在於對慢病的管理意識。”

　　董駿武認為，系統化的慢病管理有賴於各級醫療機構共同發力。他説，基層醫療機構的服務供給能力有限，尤其是全科醫生的隊伍非常匱乏，且缺乏慢性病專科臨床培訓，因而很難建立科學的慢性病管理模式。雖有家庭醫生簽約，但很難提供後續完善的服務，沒有發揮該有的數據支撐作用。

　　作為武漢市人大代表，董駿武建議，在現有的基層簽約基礎上，大型公立醫院參與慢性病的專科簽約服務。這可利用醫院既有資源整合優勢團隊，容易實現提供全面、連續、及時、個性化的醫療保健服務，群眾認可度也會提高。董駿武還呼籲，大型公立醫院牽頭探索規範的慢性病患者管理模式，通過建設健康雲平臺和大數據分析，建立慢性病管理的科學付費體系及管理質控模式。並以醫聯體為依託，為社區培訓簽約醫生，共同推動慢性病管理的良性發展。（湖北日報全媒記者 余瑾毅 通訊員 高星 姚祖東）