堵塞漏洞 嚴管參保居民“救命錢”——《河北省醫療保障基金監管辦法》解讀

　　近日，省政府印發《河北省醫療保障基金監管辦法》，就醫保基金的監管職責、預防與內控、監督檢查、責任追究等作了明確規定。

　　確保醫保基金安全是當前醫保工作的首要任務

　　醫療保障是事關人民群眾健康福祉的重大民生工程，醫保基金是人民群眾的“救命錢”。“黨中央、國務院高度重視醫保基金監管工作，瀋陽民營醫院騙保案件曝光後，國家醫保局明確提出，確保醫保基金安全是當前工作的首要任務，必須加強監管，依法依規嚴肅查處騙保行為。”省醫療保障局有關負責人説，目前，國家醫保局正在制定《醫療保障基金監管條例》。

　　對如何做好我省的醫保基金監管工作，省領導多次作出指示批示，明確要求研究有效措施，堵塞漏洞，嚴格醫保資金的內部監管和外部監管機制，嚴防騙保案件發生。

　　“為加強醫療保障基金監督管理，保障基金安全，提高基金使用效率，維護醫療保障相關主體的合法權益，省政府印發了該辦法，共六章42條，分為總則、監管職責、預防與內控、監督檢查、責任追究和附則。”該負責人介紹，這一辦法是與社會保險法相配套的醫療保障基金監管方面的專門規定。它的頒布實施，是我省醫保基金監管制度建設進程中的重要一步，對建立健全醫保基金監管體系，規範醫保基金收支行為，嚴厲查處違法違規行為，防範和化解基金風險，保障基金安全，維護參保人合法權益，具有十分重要的意義。

　　構建內外監管相結合的醫保基金監管機制

　　為切實防範化解醫保基金安全隱患，該辦法將預防與內控相關內容獨立成章，對現行有效的能夠保障醫保基金安全的措施進行了梳理，並使之制度化。

　　根據該辦法，政府要建立健全醫保基金安全責任制、風險預警機制、應對預案和要情報告制度。推進醫保待遇清單管理及醫保支付制度改革，統籌推進個人賬戶管理，運用數據測算分析和風險評估等手段，規範定點醫療機構和參保人員行為。醫保基金出現收不抵支時，統籌地區醫療保障部門應當加強基金支出管理、控制不合理費用，並會同財政部門調整繳費和待遇支付政策。提出基金監管信息化建設要求，要求推進大數據歸集、分析、研判，逐步實現相關部門數據共享，構建智慧監管和宏觀決策支持信息化支撐體系。

　　醫保基金運行鏈條長，涉及的層次、部門、環節較多，基金管理存在潛在風險，需要進一步明確政府相關部門職責，加強部門溝通、協作，構建內部監管和外部監管相結合的監管機制。對此，該辦法規定，成立由醫療保障、衛生健康、市場監管、公安等部門組成的醫保基金監管工作聯席會議，及時協調解決醫保基金監管工作中的重大問題，實行聯合懲戒。同時，對相關部門在監管方面的職責也進行了梳理，明確了其監管職責。

　　經辦機構要通過建立科學評價考核標準，健全準入退出機制，綜合運用協議管理、現場稽核、智慧監控等手段，加強對定點醫藥機構的管理。經辦機構應當與定點醫藥機構簽訂服務協議，明確對因違反服務協議被解除服務的定點醫藥機構，3年內經辦機構不得與其簽訂服務協議。醫療保障行政部門可聘請第三方機構對定點醫藥機構使用醫保基金情況以及經辦機構內部控制、待遇支付、協議簽訂等情況進行調查，調查結果作為監管參考依據。

　　為增強該辦法的針對性和可操作性，我省對監督檢查涉及的各項內容進行了細化。相關部門按各自職責對經辦機構、定點醫藥機構及其工作人員、參保人員及醫療救助對象等涉及醫保基金管理使用情況實施監督檢查，監督檢查可採取現場監督檢查和非現場監督檢查、內部監督和外部監督相結合的方式進行，也可採取飛行檢查、聯合檢查等方式開展。辦法還詳細闡述了對經辦機構、定點醫藥機構及其工作人員、參保人員及醫療救助對象進行監管的主要內容，規範了發現問題後的處理流程。（記者 張淑會）