原標題：管好用好老百姓的救命錢 宜昌率先“破冰”醫保支付方式改革

市民在宜昌市醫療保障局經辦服務窗口辦理業務。

宜昌DIP支付管理系統。

國家醫療保障局DIP國家試點調研評估宜昌動員會。

宜昌DIP支付方式改革專題培訓會。

宜昌市醫療保障局聽取醫療機構對醫保支付方式改革的意見建議。

　　過去看醫治病，一旦住院，患者常常遇到“大處方”“大檢查”，然而在宜昌，近幾個月來，不僅人均住院費用同比減少，自費比例也降低了，醫院更是主動降低成本，提高效率。

　　這個讓老百姓增加幸福感、讓醫院積極參與的可喜變化，來自宜昌推進的一項醫保付費試點改革。

　　去年11月4日，國家醫療保障局確定宜昌市為全國區域點數法總額預算和按病種分值付費試點城市。憑藉前期打下的堅實基礎，經過大刀闊斧的改革後，今年6月全新醫保支付方式在宜昌上線運營實現了實際付費，打破過去以按項目付費為主，醫保被動買單局面，新方式深化到醫療治療方式、檢查檢驗、藥品耗材使用及醫療服務的全過程，實現醫、保、患三方共贏。

　　醫保支付方式改革是醫療保障制度改革的重要內容，也是“三醫聯動”改革的關鍵一環，宜昌先行先試闖出了醫保支付方式持續改革之路，這一實踐經驗獲國家醫療保障局肯定。

　　醫保改革 宜昌被點將

　　宜昌是較早實行病種點數法付費的城市之一。2020年11月4日，宜昌市被國家醫療保障局點將，成為全國區域點數法總額預算和按病種分值付費試點城市。

　　除了擁有全國文明城市、國家衛生城市和全國城市醫療聯合體建設試點城市等諸多頭銜外，多年以來，宜昌市醫保改革大刀闊斧，醫患氛圍和諧，正是基於對一座城市的全盤綜合考量，宜昌市此次再度被推上前臺。

　　醫保改革牽一髮而動全身，備受國家和社會各界高度關注。而醫保支付方式，則是醫保制度體系中至關重要的一環。

　　一直以來，我國傳統的醫保支付方式是按項目付費，通俗點解釋，就是根據診治過程中用到的所有藥品，服務項目，耗材，如支架、針管、紗布等等，用了多少結算多少，醫保根據費用按比例報銷。

　　這种醫保支付模式，容易滋生過度醫療，不但造成醫療資源的浪費，還讓參保人多花錢、醫保基金多支出，亟需改革。

　　萬眾期盼中，DIP醫保支付方式應運而生。

　　DIP付費（區域點數法總額預算和按病種分值付費）是將區域點數法總額預算和按病種分值付費兩者相結合而成的一種新型醫保支付方式，就是運用大數據技術對病種進行分類組合後賦予相應的分值，在總額保持不變的前提下，配以相應的點數後結算。

　　“問題導向、藥到病祛。”宜昌市醫療保障局黨組書記、局長孔磊介紹説，DIP付費的實施，可以改變以往按項目付費的模式，將藥品、耗材轉變為成本，促使醫院、醫生自覺規範醫療行為，提高醫療資源利用效力，積極尋求提質增效獲取合理的收益，促使醫院運行的動力機制由擴張式發展向內涵式發展轉變。此外，這一新付費方式還將促使醫療服務更加公開透明，將以往臨床醫療行為“不可比”變為“可比”，醫院收治多少病例、難度是多少，一目了然。同一個病組治療水準的高低可量化比較，醫保付費、群眾就醫有了透明公開的平臺。

　　更為重要的是，DIP付費方式將壓縮檢查治療中的水分，有效減少“大處方”“大檢查”，減少老百姓不必要的醫療支出，使廣大人民群眾獲得更加優質、高效的醫療服務，提升就醫滿意度。

　　聚力破冰 改革先改腦

　　推進醫保支付方式改革，大勢所趨，勢在必行。

　　其實早在2017年，宜昌市就開始為醫保支付方式動起了手術，開始在全國首創“病種點數法”，推行以按病種付費為主的多元複合式醫保支付方式，慢性精神疾病等長期住院按床日付費，門診按人頭付費。

　　儘管已開始了先行嘗試，但DIP付費方式的複雜程度和極度專業化仍讓宜昌市倍感壓力，困難重重。

　　DIP付費方式作為一種全新的醫保支付方式，模糊了病種的費用，打破了傳統的收付費模式，改變了醫院醫保收入的結構，部分醫療機構、醫務人員一時間難以吸收消化。此外，醫保結算清單是DIP付費的基礎和核心，但宜昌市多家醫療機構卻存在醫保結算清單填寫不全、不規範、不準確等諸多問題，導致數據品質較差，影響了數據的真實性、合理性和試點初期分值、系數等指標科學合理確定。

　　“逢山開路，遇水架橋，堅定信心，勇往直前。”在推動全市醫保支付方式改革動員會上，孔磊擲地有聲。

　　很快，宜昌市開始了行動，迎難而上。

　　這次的改革關乎著全市四百餘萬市民的切身利益，宜昌市委市政府亦高度重視，將此次醫保支付方式改革國家試點納入了今年的市政府年度工作報告。在印發了相關改革工作實施方案的同時，宜昌市成立了由分管副市長任組長的國家試點工作領導小組，市醫保部門與衛健、財政等部門建立溝通協商機制，共同推動試點工作落地實施。

　　任何一項改革，核心競爭力是人。宜昌市從全市各醫療機構、經辦機構、大學等聘請臨床、醫務、病案、醫保、統計信息等專業人員，組建了高標準的專家技術團隊，專門研究國家技術規範，對全市病種分組和病種分值設定情況進行分析研判，促進按病種分值付費各項工作高效、規範運行。

　　改革先改腦，為了讓改革試點單位儘快轉變觀念，理解、掌握和運用DIP付費方式，宜昌市相繼組織了多場專業性的培訓會。邀請國家DIP試點專家質控組副組長許速、嚴娟，華中片區專家組組長馮佔春，太平洋人壽保險公司首席醫務官邵曉軍等專家專程來宜，圍繞“DIP-數據品質”“DIP付費下醫院實踐”“DIP支付改革對醫院的影響與應對”等多方面專業問題展開培訓，全市醫保系統相關負責人、醫療機構相關負責人參加培訓。

　　“聚力破冰，借助全市之力，義無反顧推動DIP支付方式改革。”宜昌市醫療保障局黨組成員、副局長上官業聲説。

　　穩紮穩打 醫保患共贏

　　為讓改革後的DIP支付方式能夠符合宜昌市的市情和醫療服務特點，宜昌市建立了從數據、預算、目錄、病例評審、監督和績效考核全過程的一系列的管理制度。

　　如何給DIP大數據庫提供強力有的後臺數據支撐？宜昌市採集226家定點醫療機構的住院病例數據310余萬條，實施了醫保版疾病診斷、手術操作分類與代碼貫標，進行精準病種分組，按國家技術規範形成本地化目錄庫。此外，還投入大量人力、物力和財力建成了包括目錄庫系統、分值管理系統、結算與支付系統和預算管理系統在內的較完善的DIP信息系統。

　　經過多次研判、實驗和改良，獨具宜昌特色的“三醫”聯動體系也隨之上線。這一體系從促進基層首診、醫防融合、精細管理三個方向著手，實現醫保支付精準預算、精準支付和精準管理。在核心病種中選擇了204種適合二級及以下醫療機構診治的病種作為“基層病種”，在不同級別的醫療機構間實現“同病同價”，引導患者在基層就醫。探索結核病按病種支付與DIP改革融合模式，發揮醫保基金在重大傳染病控制中的作用。

　　今年6月，DIP支付方式在宜昌市正式上線運營實現了實際付費。

　　5個月來，醫保支付方式改革後的DIP付費方式效果究竟如何？宜昌市醫療保障局對實際付費數據進行測算的結果顯示：參保人均次住院費用下降，參保人自負比例下降。

　　這兩組下降數據意味著，各大定點醫療機構的診治醫療成本下降，市民就醫負擔下降。

　　在控制醫療成本，為老百姓減輕就醫治病實際經濟負擔的同時，DIP支付方式還有一個重大功能——結余留用。充分發揮大數據的支撐作用，根據上年度藥品帶量採購實際結余留用支出，在年初預算中進行預留，每年12月底，根據當年實際産生的結余留用金額，在年度預算扣除後，計算當年DIP實際可支出總額。由此激發了醫療機構主動降低成本、提質增效的內生動力，醫療、醫保良性互動，更好地促進了醫療機構加強管理、提高精細化管理水準。

　　一朝建成功韆鞦。作為試點城市，宜昌在DIP支付方式領域的探索和成功經驗獲得了國家醫療保障局的好評，專門將宜昌的成功經驗予以刊發。

　　“實現了醫療、醫保、患者三方共贏，極大滿足人民群眾日益增長的醫療保障需求，並提升其幸福感，為宜昌市創建全國文明典範城市助力。”孔磊説，DIP支付方式的成功運營，使得主管部門能夠更好地掌握費用支付主動權，降低基金支付風險，更好地促進醫療機構加強管理、降低成本、提高效率，更好地控制醫療服務中的過度檢查、過度診治、過度用藥、高值耗材等行為，進一步改善醫患關係。未來，宜昌市還將繼續完善管理辦法和系統建設，逐步推進DIP支付方式成熟定型縱深發展。

　　專家點評

　　“結余留用”之改是場醫療革命

　　國家DIP試點專家質控組副組長、上海市決策諮詢委員會委員 許速

　　實地體驗過宜昌DIP支付體系後，這個城市在國家DIP醫保支付方式改革中無疑已是“走在前列”。

　　醫保支付方式改革並不是簡單剋扣公立醫院“軍餉”，其核心在於建立醫保資金和醫院發展、醫保資金和社會需求的平衡機制，建立基於標準的支付機制、監管機制，以溝通和對話改變博弈狀態，促使醫院回歸價值醫療本質。

　　宜昌依託DIP改革契機，以大數據方法構建病種組合標準體系，以DIP預算支付標準為導向，以DIP決算支付標準作為醫保支付和管理的剛性舉措，將DIP最終決算支付金額及實際記賬金額的差值作為醫療機構“結余留用”獎勵，促進醫療機構以收入為中心向以成本為中心轉變，建立醫保資源促進醫療機構發展的平衡機制，共同目標、共同價值、共同利益和協調發展等方面“同路人”格局。

　　DIP付費創新醫療保障部門監督管理方式，建立基於大數據的監管標準及實時動態監管制度，發揮了大數據在醫保治理體系中的推動作用，進一步提高了基金使用的合理性與醫保資源分配的公平性。推動形成創新的、以數據驅動的政府治理機制，能更好發揮政府作用，提高醫保治理社會化、法治化、標準化、智慧化水準，促進醫療保障和醫藥服務高品質協同發展。

　　宜昌速度令人驚嘆

　　國家DIP試點華中片區專家組組長、華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院院長 馮佔春

　　DIP醫保支付方式改革是一項系統工程，單靠某一個部門推動很難完成這項關乎民生大計的改革，有些地方遲遲難以實質性推動原因就在此。

　　從被國家醫療保障局確定為試點城市開始，到自主探索、研發符合宜昌市情和特色的DIP醫保支付系統正式上線運營實現實際付費，宜昌市僅僅用時7個月。

　　在這裡，改革工作被列入市政府年度工作報告，有進無退；副市長親自挂帥，醫保局等多部門具體實施推進，齊心協力；集結全市的頂尖人才和專家，苦心研發……

　　宜昌市開展試點沒有照本宣科，而是借力打力，往前多走了一步。在《國家技術規範》的基礎上，利用大數據平臺的技術支撐，推出了基層首診、醫防融合、精細化管理的變革。

　　同病同價、基層就醫、醫保基金的精準預算、支付和管理，一項項新制度體系的實施落地，使得此次DIP醫保支付改革實現了質變和跨越。

　　宜昌的醫保支付方式的改革加快了宜昌醫藥衛生體制改革的進程，通過不斷努力，有望形成可借鑒、可複製、可推廣的經驗，為下一步在更大範圍推廣打好了堅實基礎。

　　（撰文：黃強 饒婭琦 本版圖片由宜昌市醫保局提供）