秦皇島市出臺《商業保險機構經辦醫療保險工作考核辦法(試行)》

　　為保障醫療保險參保人員的合法權益，規範商業保險機構經辦醫療保險工作服務行為，近日，秦皇島市人社局制定印發了《秦皇島市商業保險機構經辦醫療保險工作考核辦法(試行)》。

　　辦法明確，考核對象為經辦秦皇島市城鄉居民基本醫療保險和大病保險、市本級城鎮職工大額補充醫療保險和意外傷害醫療保險的商業保險機構。考核工作由市級醫保行政部門及醫療保險經辦機構共同成立商業保險機構經辦醫療保險工作考核小組組織開展。各縣區城鄉居民醫療保險經辦機構應參照本考核辦法開展對轄區內經辦城鄉居民基本醫療保險和大病保險經辦網點的考核工作。

　　考核工作採取日常考核與年度考核相結合的方式。日常考核和年度考核共計100分，考核結果記入考核檔案。日常考核根據參保人員投訴、定點醫療機構及醫療保險經辦機構在工作中發現的問題隨時進行；同時採取評議制度，在參保人員中按比例隨機抽取部分人員，對商業保險經辦機構進行滿意度調查。發現的問題及滿意度調查結果按照考核表對應項目累計扣分，直至扣完標準分為止，每季度統計匯總一次。年度考核每年一次，按照考核表內容逐項量化打分，考核內容主要包括服務承諾兌現情況、服務品質及基礎工作開展情況三個方面。其中日常考核已經扣分，年度考核為同一問題時，不再重復扣分。

　　每年向經辦醫療保險的商業保險機構撥付各類款項時，預留部分經辦費（保費）作為保證金：城鄉居民基本醫療保險、城鄉居民大病保險及城鎮職工大額補充醫療保險，每年各預留當年經辦費的20%；城鎮職工意外傷害醫療保險，預留當年保費總額的2%。

　　根據年度考核得分，將考核結果劃分為優秀、良好、合格、不合格四個等次，同時按相應比例扣減預留的保證金並作出相應處理。考核得分大於等於90分的，考核結果為優秀，預留的保證金全額撥付。以90分為標準，考核得分大於等於80分小于90分的，考核結果為良好，每低0.5分扣減保證金的1%後撥付剩餘費用；考核得分大於等於70分小于80分的，考核結果為合格，每低0.5分扣減保證金的1.5%後撥付剩餘費用，同時立即約見其負責人，進行警示談話，指出問題、提出整改要求並督促其立即整改。考核得分小于70分的，考核結果為不合格，扣除全部保證金，約談其負責人，並向市政府彙報考核情況，建議取消其經辦資格，同時將失去下一週期競標秦皇島市商業保險機構經辦醫保服務的資格。

　　城鄉居民基本醫療保險與大病保險經辦工作合併考核，市本級城鎮職工大額補充醫療保險與意外傷害醫療保險合併考核，根據考核得分，按照各自經辦費佔比分別扣減後撥付剩餘費用。考核扣減的城鄉居民基本醫療保險經辦費上繳市財政，扣減的城鄉居民大病保險、城鎮職工大額補充醫療保險經辦費及城鎮職工意外傷害醫療保險保證金回流入醫保基金。（記者 王萌 通訊員 冀建勇）