“兩年前住院治療花了2600多元，自費部分500多元，現在醫保報銷越來越規範，同樣的病治療費500多元，自費不到170元。”日前，九江市修水縣四都鎮結石患者淩先生感嘆道。

　　今年以來，修水縣紀委監委強化系統思維，採取以案開路、壓實責任、數智賦能、健全制度等舉措，紮實推進醫保基金管理突出問題專項整治，醫保基本統籌基金使用總額同比下降13.7%，有力遏制了醫保基金“跑冒滴漏”問題，牢牢守住了群眾“看病錢”“救命錢”。

　　為精準發現醫保基金管理使用中的突出問題，修水縣紀委監委推動縣醫保局對全縣532家定點醫藥機構進行全覆蓋檢查，發現6個方面115個具體問題，移交黨員幹部、公職人員問題線索25件。通過對移送的問題線索進行梳理分析，該縣紀委監委組建8個集中攻堅組，聚焦制度執行、幹部作風、行業亂象等環節，針對欺詐騙保、違規使用醫保基金、醫保政策落實不力等突出問題開展排查，對2名醫院檢驗科主任採取留置措施，另立案查處44人，形成有力震懾。

　　與此同時，修水縣推動縣醫保、公安、法院等部門履職盡責、聯動協作，組織4家醫療機構、36個鄉鎮衛生院、349家村級衛生室、132家藥店全面開展自查自糾。在全縣同向發力、同題共答的基礎上，修水縣紀委監委聚焦疑點重點難點，採取由縣紀委監委抽查、聘請第三方機構排查、職能部門全覆蓋包片檢查等督導方式，起底2021年至2024年醫保基金使用情況，推動退回違規使用的醫保基金。

　　“在查辦醫保領域違紀違法案件時，我們發現存在賬目繁雜、資金流水龐大等情況，傳統查賬方式費時費力，導致監管困難，而且相關資金流水容易被人工篡改，出現監守自盜等問題。”修水縣紀委監委相關專案組負責人説。為此，該縣紀委監委推動召開協調會，探索數智賦能監管舉措，讓科技力量成為守護群眾“看病錢”的“火眼金睛”。

　　“過去我們主要靠人工抽查，現在數據會‘説話’了。”在縣紀委監委開展督查時，縣醫保局工作人員指著電腦上的分析圖表介紹。今年以來，該縣應用醫保智慧監管子系統分析疑點數據2.5萬條，核實違規數據4180條。

　　為強化數智監督成果運用，修水縣紀委監委針對數據分析發現的意外傷害住院、門診特殊慢性病等領域極易發生欺詐騙保行為問題，推動縣醫保局探索應用慢性病智慧審核系統。通過推進醫保反欺詐大數據應用監管試點工作，依託數據模型對分解住院、重復住院、超範圍用藥等違規使用醫保基金的行為開展核查，截至今年11月，該縣共追回違規醫保基金20萬元。

　　“以前跑窗口諮詢的問題，現在手機點一點就能弄清楚，還能把解答內容保存下來反復觀看，真是太貼心了！”市民甘女士稱讚道。在加強醫保基金監管的同時，修水縣紀委監委推動縣醫保局在線上諮詢通道引入人工智能大模型，同步更新參保政策，整合辦事指南，24小時提供全天候諮詢服務，實現辦事流程、醫保政策“一鍵查詢”。

　　此外，修水縣紀委監委深刻剖析醫保基金管理領域腐敗發生規律和癥結根源，推動制定《修水縣醫療衛生機構規範使用醫保基金暫行規定》等制度，進一步堵塞監管漏洞，形成長效機制。該縣實行低收入困難群體醫保待遇“免審即享”，創建醫保低收入困難群體數據平臺，今年以來主動排查5268人，審核發放救助資金81萬餘元，惠及227人，真正將“看病錢”發放到最需要的群眾手中。（江西日報全媒體記者 焦俊傑 通訊員 易紹傑）