長寧家庭醫生“簽而有約”讓居民甘心留在家門口

　　原標題：從簽約到履約，讓居民甘心留在家門口——長寧區家庭醫生“簽而有約”調查之一

　　編者按 申城社區衛生改革走過了20年，經歷三個階段：第一階段是1998年開始的以理念轉變、功能轉換為重點的改革，第二階段是2005年後以體制機制改革和服務內涵提升為重點的改革，第三階段是2015年至今的家庭醫生簽約服務從服務模式到體制機制的全方位改革。

　　這三次改革中，從北新涇列入全國第一批改革試點，到全國第一批成立社區衛生服務中心，成立全國第一家實名制“家庭醫生工作室”，再到如今的圍繞家庭醫生“簽而有約”的改革，長寧區一直走在前列。日前，本報和市衛生計生委一起策劃，本報記者蹲點長寧區多家社區衛生中心，多角度觀察長寧如何做實家庭醫生制度的新探索。其中，既有家庭醫生的努力和付出換來的百姓認同和褒揚，也有他們對下一步各方協同和政策配套的期待。希望調查對正在進行的社區衛生綜合改革有所啟示。

　　張先生拄著拐杖，在妻子的攙扶下緩步走進診室，“你來採訪嚴醫生？可要好好幫我們誇誇他呀，能有這樣優秀的社區醫生真是老百姓的福氣！”

　　今年69歲的張先生5年前突發出血性腦卒中，漫長的康復期讓這個家庭從最初的絕望走向如今的信心滿滿：“有嚴醫生的日常關照和石醫生的康復理療，我從一開始癱瘓在床上根本不能動，到現在已經能下地走路了，親戚好友都説這是個奇跡。”在夫妻倆看來，長寧區華陽街道社區衛生服務中心醫生嚴緯、石向東就是“親人”，“有個時興的詞叫‘用腳投票’對吧，現在我們就把這一票投給社區醫生。”

　　上海市新一輪社區衛生服務綜合改革啟動，長寧區新涇、華陽社區等成為首批試點單位。在“家庭醫生簽約2.0版”中，以家庭醫生為基礎的“1+1+1”醫療機構組合簽約進一步推行，目前已覆蓋全市300余萬居民。簽約一人、履約一人、做實一人，“簽而有約”的家庭醫生正在憑藉自己的優質技術與服務，讓越來越多居民主動留在家門口。

　　有效簽約解決居民心頭兩樁大事

　　“我從事社區醫療服務工作20多年了，感覺近幾年來居民的接受度、信任感越來越高，我身上的擔子也越來越重了。”仙霞街道社區衛生服務中心茅臺花苑站點家庭醫生趙靜主要服務於仙逸居委居民，目前共簽約2800余居民，其中“1+1+1”簽約覆蓋千余人，“簽約責任制讓我們把工作做細做實，也給居民們帶來了實在的便利。”

　　在華陽街道社區衛生服務中心潘東服務站，記者在家庭醫生張冬梅的工作系統裏看到了簽約責任制的各項指標要求，除了簽約率之外，家庭醫生首診率、定點就診率、轉診比例、轉診到位率、預約門診率等分別反映著家庭醫生的工作實效，最終得出有效簽約率，“簽約率高、履約率低的時代已經過去了。”

　　虹仙社區衛生服務站有位“明星家庭醫生”葉曉景，她帶領兩名年輕醫生管理著虹仙、虹紡兩個小區的4200余位居民，不僅在區內是簽約服務量最多的醫生，有效簽約率也高達80%。李阿婆有“糖尿病足”，以往總愛去大醫院就診，一次足底潰瘍讓她不得不求助於葉曉景，“她親自上門來給我換藥，那味道我自己都受不了，她卻連眉頭都沒皺一下。”經過治療方案調整，李阿婆的血糖逐漸穩定了，腳部的傷口也癒合了，“她改變了我對家庭醫生的看法，鄰裡間口口相傳，大家的接受度就慢慢提高了。”

　　潘東居民沈阿姨坦率地告訴記者，以往大家的擔心主要有兩點：第一，社區醫生看不了大病；第二，社區配不到好藥，“但這兩個問題，現在看起來都能解決了。就拿我父親來説，張醫生發現他情況不好，立即通過綠色通道轉診到同仁醫院做了心臟手術，之後長期需服用的立普妥、阿司匹林等藥物也通過長處方和延伸處方直接在社區購買，不僅不用奔波排隊，費用上也省了不少。”

　　據悉，長寧區內“1+1+1”簽約居民大多通過家庭醫生與同仁醫院、華東醫院“綁定”了轉診通道，僅茅臺花苑站點的3名家庭醫生在一個月內就轉診了79人次。這些家庭醫生的手機裏，轉診微信群永遠置頂，“我們能做實社區托底服務，也離不開整個醫療體系的扶持與支撐。”張冬梅説。

　　從坐等到出擊，家庭醫生不再“孤軍奮戰”

　　正如張冬梅所言，如今長寧區正在著力打造形成醫防融合、上下聯動的全週期連貫性診療鏈閉環管理模式，“社區衛生服務中心—家庭醫生工作室—家庭—居委會—二三級醫療機構”的五站式服務有的放矢、補齊短板。“從‘坐等患者’到‘主動出擊’，我們越做越有底氣。”天山路街道社區衛生服務中心家庭醫生陶齊淵説。

　　2015年底，天山社區衛生服務中心試點孵化“家庭醫生工作室”，陶齊淵成為首批負責人之一併獲得了工作室冠名權。 下轉◆5版（上接第1版）針對居民老齡化的明顯趨勢，陶齊淵選擇神經內科作為業務能力提升的主要方向。天山社區衛生服務中心主任畢芳芳告訴記者，如今工作室和同仁醫院神經內科進行了結對，每月都會派駐家庭醫生輪流前往同仁醫院專家門診跟師，這些社區醫生在科研上也實現了零的突破：《家庭醫生模式下以家庭醫生為單位的社區腦卒中預防》課題已在核心期刊上發表2篇成果。

　　除了提升業務能力，如何能讓服務真正暖心、貼心，長寧區衛計委也始終在思考體制機制上的新突破。嚴緯介紹，社區影像檢查設備相對簡陋，不少患者也曾因無法做CT、磁共振而對社區衛生服務中心 “望而卻步”，“如今我們可以與第三方檢驗診斷平臺進行合作獲得檢測報告，基層的影像檢查也得到了賦能。”此外，針對一些目前未被納入基本藥品目錄、但居民需求量超過50人次的藥品，長寧區各社區衛生服務中心藥事管理委員會定期進行延伸處方範圍調整，更不乏“特事特辦”的情況：朱阿姨在華東醫院接受心臟支架手術後需服用波立維，考慮到其為孤寡老人、行動不便且家庭較困難，也為她打通了延伸處方的通道。

　　社區配藥呼聲依舊高漲，需雙方理解

　　沈阿姨説，這些年來，老百姓普遍覺得社區衛生服務中心的醫生態度更好、服務更佳，“不是冷冰冰地開完藥就讓人走，我們有時候還能接到醫生的電話，我有高血壓，天一熱醫生就提醒我要來調整藥量，這些細節很打動人。”然而她也坦言，“目前社區醫院還是老年人多，我們就是圖個方便，再好的服務品質有時候也還是替代不了必要的藥物。”

　　她告訴記者，自己有失眠症狀，三級醫院醫生為其開了思諾思，但每次只夠半個月療程，“社區醫院目前沒有這種藥，所以我每個月還是得往返大醫院兩次。”

　　嚴緯也道出了醫生的無奈，“目前按市衛計委規定，社區衛生服務中心最多可配藥品種類達千種，但依然有許多居民覺得配不上藥，這並非是簡單的流通問題。”他解釋，以抗凝血藥物華法林為例，患者應每兩周進行一次凝血功能隨訪，否則可能導致大出血等風險；以治療甲減的優甲樂為例，年齡、體重乃至季節都對藥量攝入有影響，必須進行精細化調整，“這些藥品都是老百姓熟識的，但考慮到用藥安全，目前社區的確沒有開放延伸處方。”

　　上海市衛生和健康發展研究中心衛生政策研究部主任何江江説，針對這一現狀，未來可針對部分藥品的精細化使用開展家庭醫生培訓。同時，家庭醫生也應加強居民藥物知識科普，從而減少“點菜式”的需求。

　　如今，貼近居民心的家庭醫生正在獲得越來越多的理解和尊重。張先生説得懇切，“家庭醫生是社區居民們共享的醫療資源，他就像是我們的熟人，給我們解決疾病來臨時的燃眉之急。”他指了指手中的拐杖，“我相信在醫生的幫助下，總有一天我能丟掉它。”