長寧區天山路街道社區衛生服務中心首創“家庭醫生博覽會”

　　原標題：家庭醫生做大堅定可靠的專家“朋友圈”

　　這些日子，長寧區天山路街道社區衛生服務中心家庭醫生陶齊淵非常忙。除了帶好“陶齊淵家庭醫生工作室”這支隊伍外，在日前舉辦的首屆天山“家庭醫生博覽會”上，他又找到了新思路：能不能讓“1+1+1”簽約中的各個環節再順暢一些？能不能把就診流程變成家庭、社區和大醫院間連接的閉環通路？“4家大醫院的30余名專家和我們做了一下午的深入交流，大家開誠布公地談了長期以來的困惑。以前點對點的被動式開會變成如今面對面的主動式溝通，我覺得，我們家庭醫生有了堅實可靠的專家‘朋友圈’。”

　　家庭醫生牽手大醫院專家

　　辦一場博覽會，讓家庭醫生“擺攤頭”，吸引大醫院專家來合作，這是天山社區衛生服務中心管理者靈光一現想到的點子。中心主任畢芳芳説，我們邀請了來自華東醫院、同仁醫院、光華醫院等醫院15個專科33位專家，首次大規模、近距離了解家庭醫生的實力。這在本市範圍內也是首次嘗試。

　　有人不解：社區衛生服務中心與二三級醫療機構合作早已開展，為何非得開一次“家庭醫生博覽會”？“仔細回想一下，以往都是家庭醫生工作室團隊定點與某科室專家對接，或者專家盲選社區衛生服務中心前來開設講座或坐診，但居民和患者需求究竟是什麼？雙方醫務人員是否能在日常工作中提升能力？這些都不是很清楚。”陶齊淵坦言，以自己的團隊為例，腦卒中救治、預防與康復體系是一大特色，不過偶爾也有居民抱怨，無法轉診至心儀的醫院，“之前，我們與同仁醫院神經內科有業務對接，更多聚焦具體病例的診療討論，但在博覽會上與科室專家交談後，我們發現可以做的還有很多。”

　　在老齡化日益加劇的城市，腦卒中已成為致死致殘率顯著的疾病之一，同仁醫院神經內科副主任醫師張燕説，大眾雖愈發重視腦血管疾病，但預防和急救知識的掌握仍不全面。“平日我們接觸到的大多為急性治療期患者，如果有社區家庭醫生在前端把好預防關口，高危人群的發病率將大大降低。”博覽會上，張燕和陶齊淵一拍即合：以後收治腦卒中患者後，可立即上轉至同仁醫院明確病情進行介入或溶栓治療，病情穩定後回到社區衛生站點病房或家床進行康復和用藥治療，一切與同仁醫院神經內科保證同質化。“此外，我們也會協助參與天山社區的慢病管理人群二級預防管理，在坐診、講座的基礎上再深入社區，協助篩查卒中高危人群，如針對頸動脈疾病進行管控。”張燕説，雙方還可以進行一些基於有效樣本的基礎課題研究合作，提升醫生的業務能力。

　　從專科對接到專病對接

　　家庭醫生謝智晉的工作室團隊以中醫為特色，博覽會上，他笑稱自己“很貪心”。“我們和華東醫院骨傷科、康復科、疼痛科、營養科、腎內科都做了對接。”謝智晉説，“針對老年居民，關節退行性病變和骨質疏鬆為多；針對職業人群，頸椎腰椎疼痛也不少；高血壓糖尿病等慢病人群逐步擴大，他們的腎臟問題也不容忽視。就像三級醫院內部的多學科會診（MDT）模式，社區是否也能搭建與大醫院之間的專病聯繫平臺，不再以單獨科室為對接對象？”

　　華東醫院腎內科主任醫師葉志斌對謝智晉的想法很是贊同：“這次，天山的5個家庭醫生工作室團隊中，有兩個向我們拋出橄欖枝，謝智晉想與我們在慢性腎病的診治和管理方面開展合作，尤其是針對糖尿病腎病患者的管理。”

　　他介紹，我國慢性腎病發生率超過10%，在老年人群中高達30%，但其知曉率、治療率和治療達標率都極低，有些患者首次就診就已存在嚴重腎功能損害，腹透血透患者不在少數。“我們接觸到的很大程度是末端患者，社區如果鋪開一張預防早篩大網，或許能改變現狀。”然而，即使在上海，所有社區也基本沒有在腎病診治方面接受過系統訓練的醫生。“因此，博覽會上，我們和謝智晉團隊達成共識，可通過組建家庭醫生—社區腎臟病工作室—三級醫院專家的系統式團隊，協同採用互聯網手段對慢性腎病患者進行長程管理，從而提高診治效果，併為社區培養擅長腎病診治的全科醫生。”謝智晉還補充，腎病患者需要高品質的優質蛋白飲食，因此團隊還特別對接營養科，為居民和患者提供吃什麼、怎麼吃等日常營養方案。華東醫院營養科已開展通過App計算熱量、蛋白質等食物的攝入成分分析，未來，天山社區的腎病患者也可接入平台端口，在家門口獲得規範食譜。

　　雙向選擇帶來無限可能

　　天山社區衛生服務中心質控科科長談玉婷説，“家庭醫生博覽會”成功舉辦讓大家都有了信心，條件允許的情況下，今後每年都會舉辦，希望能成為家庭醫生和大醫院專家深入交流的平臺。

　　“大家都説，家庭醫生是社區居民健康‘掌門人’，而家庭醫生若要真正擁有這份底氣，必須匯集全市所有醫療機構的強大資源。”中心黨委書記史生銘説，從以前的專家下社區、雙向轉診，再到如今全專結合的緊密合作，家庭醫生把“朋友圈”愈發擴大，最終受益的就是老百姓。

　　謝智晉透露，明年3月前，各家庭醫生工作室團隊將拿出方案細則，如聯合製定社區常見腎病診治的規範化方案，遇到反復尿感、體檢中發現蛋白尿、血尿的患者如何建立轉診通道；已確診的慢性腎病患者藥物管理、生活方式干預、定期隨訪檢查等；健康人群的疾病科普、飲食管理方案等；社區平臺的腎病早篩工作開展等。目前社區平臺可檢查尿常規、尿微量白蛋白、尿肌酐與腎臟超聲，“我們會儘快針對有高血壓、糖尿病、冠心病的患者率先進行試點定期篩查。”

　　從被動“等患者上門求醫”，到主動“上門進行健康管理”，家庭醫生正在攜手大醫院專家共同打開社區新平臺。葉志斌説，比起醫生業務交流活動，天山社區的“家庭醫生博覽會”更是一項頗有創意的為民服務項目，“開放、合作、交流，第一次彼此開放的雙向選擇給我們帶來了無限可能。”