原標題：2025年，漳州家庭醫生重點人群簽約率91.36%，慢性病規範管理率超93% 守護群眾的“全生命週期健康”

　　漳州近年來探索全生命週期健康管理網格化服務模式，線下以家庭醫生為觸角，線上以全民全生命週期健康管理平臺為支撐，推動健康管理從“被動診療”向“主動防控”轉型，守護每一位居民的全生命週期健康。

　　網格覆蓋，以人民健康為中心

　　暖陽照進村莊，東山縣康美鎮衛生院林爍家庭醫生團隊帶著專業體檢設備，走村入戶。

　　“阿姨，平時少吃高嘌呤食物，如果感覺身體不適隨時諮詢我們，早干預、早調理。”在67歲的楊韻老人家中，林爍為老人指尖採血，進行尿酸篩查。楊韻患有多種基礎病，去年5月，家庭醫生團隊上門服務，將其列為“全生命週期”高尿酸血症篩查項目的重點服務對象。

　　“東山海産品和蘆筍均為高嘌呤食物。家庭醫生近年入戶服務時發現，高尿酸血症的發病率逐漸上升，且呈年輕化趨勢。”東山縣衛健局基衛股負責人林進坤介紹，意識到尿酸防控對沿海居民健康的重要性，東山啟動沿海鄉鎮的尿酸篩查服務，由家庭醫生定期為18周歲以上居民免費尿酸篩查，累計完成篩查5004人，併入戶普及相關健康知識，有效降低了痛風、腎臟疾病等並發癥的發病率。這一針對沿海居民的特色篩查服務，成為家庭醫生精準管理服務的縮影。

　　自2017年漳州全面開展家庭醫生簽約服務以來，全市優化重組家庭醫生團隊1658支，每支團隊均整合上級醫院專家、基層醫護人員、公衛人員等力量，劃分家庭醫生服務網格21770個，重點人群簽約率91.36%。

　　“隨著簽約人群覆蓋面逐年擴大，我們把上級醫院專家、技術導入家庭醫生團隊，豐富服務內容，形成醫防融合的慢病精細管理模式。”漳州市衛健委基衛科科長林惠芳説，通過分級分層、上下聯動，以公辦村衛生所設立的家庭健康服務驛站為點、健康管理站為線、健康管理中心為面，構建起全生命週期健康管理網格化服務體系。

　　2023年印發的《漳州市推進全生命週期健康管理高品質發展的指導意見》就已提出，以東山、龍文等縣區為試點開展健康管理網格化服務。二級及以上公立醫院體檢中心轉型升級為健康管理中心，基層醫療衛生機構設立健康管理站。

　　如今，全市23家二級及以上公立醫院體檢中心掛牌轉型升級為健康管理中心，125家基層醫療衛生機構設立健康管理站。2025年高血壓患者規範管理率93.28%、糖尿病患者規範管理率93.48%。

　　互聯共享，管理與服務相銜接

　　提高簽約服務可及性、便利性，是提升居民感受度的基礎。

　　2023年起，漳州啟動全民全生命週期健康管理平臺（一期）建設。不久前，平臺建成投用，包含全生命週期健康大數據分析中心，以及多個健康管理服務應用。

　　記者在平臺首頁的數據大屏上看到，系統將生命週期劃分為孕産期、兒童期、青少年、成年人、老年人五個階段，並設有慢病管理、基層衛生服務、影像服務、數據分析中心等主要功能模組。其中，家庭醫生簽約服務扮演著連接各生命週期管理與服務的樞紐角色。

　　“平臺已實現區域內醫學影像的傳輸、共享與互認。居民在漳州市域內任何醫療機構的影像及報告數據等，都能實現跨院調閱、報告審核與遠程會診。”平臺建設方漳州信産大數據服務有限公司的王曉君介紹。同時，平臺對接省級影像雲平臺，實現了數據的實時傳輸與互聯互通。

　　一份居民健康檔案信息，既能支持向上轉診，也能服務於向下轉診。無論是基層衛生院、家庭醫生團隊，還是村級公辦衛生所，都能實現數據共享。基層醫務人員可以根據居民健康檔案信息，持續跟蹤患者情況，實現診療與康復的無縫銜接。截至目前，平臺已接入居民健康信息系統、基層醫療衛生信息系統、公共衛生系統、家庭醫生簽約系統、檢查檢驗互認平臺和統一健康門戶等系統數據，共採集439張表、42.53億條數據，為居民提供跨機構數據調閱服務，有效促進了區域醫療資源的協同利用。

　　雙線聯動，一站式健康管理服務

　　“林阿伯這次發燒和他長期臥床尿路感染有關，消炎藥記得按時按量吃，有情況隨時聯繫我們。”不久前，龍文區景山街道社區衛生服務中心鄧同斌家庭醫生團隊入戶為失能老人林阿伯巡診，為其更換胃管和尿管，檢查血常規和尿常規，根據結果開具相關藥物。

　　鄧同斌成為家庭醫生已有4年，他的工作軌跡從線下接入線上，對轄區居民的健康情況有了更系統的了解。

　　每到一戶居民家，他先熟練地用平板調取服務記錄和就診記錄，再結合居民近況微調服務方式，並指導村衛生所醫生跟進，最後完善線上巡診信息。

　　“線上預約上門服務，線下基層醫療衛生機構根據預約情況指派專人上門服務。”龍文區衛健局公衛股股長郭妙惠説，正是因為有家庭醫生長期入戶摸排群眾需求、密切跟蹤健康狀況，才能推出精準貼合群眾需求的服務項目。

　　記者打開“龍文悅健康”小程式，選擇景山街道“上門服務”板塊，顯示該中心可提供彩超、心電圖、靜脈採血、生化大套等26項上門服務內容，群眾足不出戶就能體驗全套體檢服務。

　　景山街道社區衛生服務中心主任羅凱傑介紹，中心還推出中醫康復等多項個性服務包，包括各類慢性病診治康復、産後康復、亞健康藥膳包等。

　　景山街道常住人口為71120人，自成為網格化試點以來，基層醫療衛生機構診療量穩步提升。2025年，該中心診療量達5.8萬人次，比2024年提升28%，有4100人體驗個性服務包。全區基層醫療衛生機構診療量提升12%。

　　近期發佈的《漳州市進一步深化全生命週期健康管理實施方案》明確，到2027年，全市全生命週期健康管理網絡更加健全，以家庭醫生為健康“守門人”的制度更加完善，個性化、全週期、整合型的健康管理新模式更加高效，基層慢性病健康全流程服務基本實現，完成健康管理服務從“以治病為中心”向“以健康為中心”的根本性轉變。（報業集團記者 杜正藍 通訊員 吳超）