從探索“基本醫保”到追求“全民健康”

　　從探索“基本醫保”到追求“全民健康”

　　——河北省深化醫改紀事

製圖/展茂光

　　全民健康，事關全面小康。

　　改革開放40年，解決群眾看病問題，一直是我省醫藥衛生體制改革的著力點。

　　從基本醫保到大病保險，讓“小病拖、大病扛”的現象基本消除；從以藥補醫到醫藥分開，讓公立醫院開始回歸公益；從“醫聯體”到“家庭醫生”，讓群眾看病就醫更加便捷……

　　不觸碰難點，不叫改革；不擊中痛點，難見效果。深化醫改，正在努力讓全省城鄉群眾走上“病有所醫”的健康之路。

　　擴量提質，建成覆蓋城鄉居民的醫療保障體系

　　近日，記者見到省醫療保險事業管理局副局長陳利群時，他正在研究分析今年上半年我省城鄉居民醫保的相關數據。

　　5873.7萬城鄉居民參加醫療保險，參保率達95%以上；1月至6月，2826萬人次門診或住院看病，享受醫療保障達185億余元……這些數據的取得，在一直與醫療衛生打交道的陳利群看來，頗為不易。

　　1989年，陳利群大學畢業後，被分配到承德縣一家鄉鎮衛生院工作。在與農村患者接觸的那段日子裏，他切身體會到了農民看病的艱難。

　　“那時很多群眾有了病看不起，‘小病拖、大病扛’現象非常普遍。”陳利群説，當時社會上流傳著“救護車一響，一年豬白養”“住一次院，一年白幹”的順口溜。

　　改革，就是要從老百姓反映強烈的問題入手。2003年，我省在曲周、遷安、棗強開展了新型農村合作醫療制度試點。

　　“當時，農民一年只要交10元錢，看病費用就能按比例報銷。”時任承德縣衛生局局長的陳利群介紹，那時新農合工作由衛生部門負責，所以他對這項政策格外關注，“我們縣也積極爭取，2005年被確定為省裏第三批試點縣。”

　　2007年，陳利群調至省衛生廳，從事新農合相關工作。“當時，建立完善新農合製度，連續三年被省委、省政府列入十項民心工程。”陳利群説，新農合政策涉及老百姓的切身利益，每項政策的出臺，他們都要經過多次調研、研討。“我們每月、每季度、每年都要製作新農合數據報表，每個報表下來，數據量就達上萬個。有一次，省裏臨時決定第二天要研討一項新農合新政策，為了提供準確參考，我們晚上挨個給各市打電話核實數據，一直忙到深夜。”

　　2008年，新農合製度在我省全面推行，4668萬農民參加新農合，參合率為86.29%。“有了醫保做保障，老百姓得了病不再‘等拖扛’。”陳利群説，僅2008年一年，全省就有1700多萬人次得到合作醫療補償，補償資金達到了37億元。

　　醫療保障，不能漏掉一個人。2008年，我省又全面啟動城鎮居民醫保，填補了城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療實施後出現的“空白地帶”。

　　2016年11月，陳利群的工作有了新變化。他和從事新農合工作的同事一起被整合到省醫保局。

　　“隨著改革的深入，兩种醫保制度城鄉分割的弊端逐步顯現。為取消城鄉居民醫保差別，2016年，我省將新農合與城鎮居民醫保合併，建立了統一的城鄉居民基本醫保制度，農民與城鎮居民享受同樣的醫保待遇。”陳利群笑著説，他的調離也佐證著，我省覆蓋城鄉居民的醫療保障體系初步形成。

　　“蛋糕”大了，保障更強。陳利群介紹，參保城鄉居民可報銷藥品從1346種左右擴大到2623種，也增加了一批定點醫院和定點藥店。

　　此外，我省在推進城鄉居民醫保的過程中，還針對“一場大病，一家返貧”現象，全面實施了大病保險制度，不斷建立完善提高對重大疾病的醫療保障水準。目前，大病保險已全面普及。

　　從2016年起，我省每年投入財政資金20億元，對全省農村建檔立卡貧困人口實行了“基本醫保+大病保險+醫療救助”三重醫療保障救助，有效解決了患大病群眾醫療費用過高、負擔過重的難題。

　　回歸公益，公立醫院全面取消藥品加成

　　7月26日10時許，館陶縣北郭莊村村民師妍來到縣醫院結算窗口前，給1歲多的孩子辦出院手續。10天前，她的孩子被開水燙傷，到皮膚科住院治療。

　　藥費816元、手術費500元……看著出院結賬明細清單，師妍告訴記者：“平均一天的藥費還不到100塊錢。”

　　“你們要問我變化是咋來的，這得益於取消藥品加成政策的實施。”館陶縣醫院院長王磊介紹説，2012年以前，館陶縣醫院和全省其他公立醫院一樣，一直採用“以藥補醫”政策。

　　“政府為彌補對公立醫院投入不足等問題，從上世紀80年代開始，允許公立醫院在藥品進價基礎上加價銷售。”王磊説，“以藥補醫”政策在當時確實發揮了積極作用，但後來逐步演化成一種逐利機制，多開藥、開貴藥的“大處方”加重了群眾看病的負擔。

　　2010年底，王磊從館陶縣衛生局調到縣醫院任院長。“當時，醫院的藥佔比達到55%。也就是説，老百姓住院，藥費佔了一大半。”王磊回憶説，從那時起，他就想改變這種不正常的現象。

　　沒想到，機會很快就來了。2012年，館陶縣醫院被列為我省縣級公立醫院綜合改革試點醫院。“儘管我們之前在降低藥佔比方面已經採取了一些措施，但當醫院真被確定為試點時，還是有相當一部分醫護人員有畏難情緒。”王磊説。

　　開弓沒有回頭箭。圍繞取消藥品加成這個核心，王磊在醫院開展了一場大討論——“如果靠藥品能看好病，要醫生幹什麼，要醫院幹什麼？”在此基礎上，他們每週至少召開一次治療效果分享會，由各科室提供實際病例，就用藥多少的治療效果進行對比分享。

　　2013年7月1日，館陶縣醫院取消所有藥品加成，正式拉開了醫院綜合改革的帷幕。

　　“取消藥品加成涉及各方利益的重新調整，事關醫療、醫保、醫藥‘三醫聯動’改革，是最難啃的一塊硬骨頭。”王磊坦言，每次醫院召開醫改會議，都能聽到各種抱怨。而且，一些骨幹醫生擔心收入受影響，辭職“另攀高枝”。

　　既要控費，更需發展。如何保證改革後醫護人員的待遇不下降，成了擺在醫院面前的一道難題。

　　“僅取消藥品加成，醫院一年就損失幾百萬。”王磊説，在確保老百姓基本醫療費用總體不增加的前提下，他們按照醫改方案，實施了補償機制改革、醫療服務價格改革、分配製度改革、支付制度改革等一系列配套改革，保護和提高醫護人員工作的積極性和主動性。

　　從2013年起，我省在總結館陶縣醫院等11個縣級醫院改革試點經驗的基礎上，逐步推行縣級公立醫院綜合改革。

　　老百姓滿意是衡量改革成效的唯一標準。王磊告訴記者，實行綜合改革以來，館陶縣醫院門診病人平均醫藥費用、住院病人人均費用增幅、藥佔比等大幅下降，公立醫院公益性日趨明顯。

　　由縣級到市級、省級，以取消藥品加成為突破口的公立醫院綜合改革，在全省逐漸形成共識。

　　2017年8月26日零時，石家莊、承德、秦皇島、廊坊和保定5個設區市所有城市公立醫院，同時啟動藥品零差率銷售，全部取消藥品加成（中藥飲片除外）。至此，我省公立醫院綜合改革實現全覆蓋。

　　“取消藥品加成後，我省公立醫院藥品價格平均降低12.7%，大型醫用設備檢查和檢驗類項目價格平均降低10%。”省醫改辦主任李殿軍介紹，2017年，城市公立醫院藥佔比為38.72%，與2016年相比下降了5.4個百分點。

　　資源下沉，構建合理就醫新格局

　　站在衛生院門診大廳，看著進出的病人和忙碌的醫生，巨鹿縣張王疃鄉衛生院院長喬麗平感慨萬千：以前，鄉鎮衛生院破破爛爛，也沒有幾件像樣的醫療設備。別説病人來看病了，就是醫生也沒人願意留下來，技術水準高一點的幾乎都另謀出路了。

　　喬麗平介紹，改革開放初期，由於醫療資金、資源涌向大城市和大醫院，城鄉醫療衛生資源配置不均衡、不合理的問題日益突出。很多像他們這樣的基層醫療衛生機構漸漸失去了吸引力，而三甲醫院卻人滿為患，這也進一步加劇了老百姓看病難、看病貴問題。

　　沒有改革，就不可能有群眾家門口看病的便捷。

　　“2009年深化醫藥衛生體制改革啟動後，我們縣將更多的財力、物力投向基層，把更多的人才、技術引向基層。”巨鹿縣衛生計生局副局長張敬旗介紹，他們先後投入2300萬元用於鄉鎮衛生院建設，併為其配備了價值2800萬元的醫療設備。

　　硬體建設上去了，“軟體”不能“軟”。巨鹿縣通過開展雙萬名醫師支援農村衛生工程，制定城市醫生晉陞職稱前到農村醫療衛生機構服務制度，組織城鄉醫療機構建立對口支援和協作關係等措施，全力提升基層服務能力。

　　縣級醫院是新一輪醫改的主戰場，也是推進分級診療、構建就醫新格局的重要一環。2016年，巨鹿縣在全省率先推行“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”分級診療模式，探索建設了縣域醫共體。

　　“縣域醫共體以縣醫院為核心，打破區域壁壘，聯合所有鄉鎮衛生院，實行設備、人才、管理、資源、政策共享。”張敬旗介紹，群眾不用來縣醫院，就能享受到專家服務，這也進一步激發了基層醫療機構的活力。

　　“從往外走到培養人才留下來，再到大醫院專家沉下來，我們衛生院的好醫生越來越多。”喬麗平指著門診大廳墻上的出診醫生安排表説，這裡面既有他們自己的醫生，也有縣醫院的專家。

　　改革到底給鄉鎮衛生院帶來了哪些變化？喬麗平提供的一組數據很能説明問題：與兩年前相比，她所在的鄉衛生院床位使用率從不到10%提高到98%，業務量提高了112%。

　　“推進優質資源下沉，實行分級診療制度，是我省新一輪醫改的基本路徑。”省衛生計生委主任梁佔凱介紹，我省在深化醫藥衛生體制改革啟動伊始，就將加強基層醫療衛生服務體系建設列為五項改革重點工作之一，全面部署，強力推進。目前，全省每個縣（市）都建有一所二級甲等縣級醫院，每個鄉鎮都建有一所政府辦衛生院，每個村都建有一所標準化衛生室。

　　為讓群眾在家門口看上京津專家，我省還借力京津冀協同發展，積極推進與京津醫療合作。

　　梁佔凱介紹，從2014年至今，我省已有300余家二級以上醫療機構與京津大醫院建立了聯繫，合作項目達400余個；京津冀互認臨床檢驗項目達33項，醫療機構達296家。醫用耗材聯合採購實行分類分批採購，首批共選定了六大類醫用耗材涉及179家企業的32202條産品。

　　隨著一系列改革政策措施的出臺和實施，在家門口看病正成為越來越多群眾的新選擇。當前，我省90%的患者首診選擇在當地醫院，“小病不出鄉，大病不出縣”的就醫新格局基本實現。（記者 張淑會 王敬照）