河北省醫改再深化，帶來哪些新期待

　　近年來，隨著醫改深入開展，基層的就醫環境和條件明顯好轉。圖為石家莊市東焦街道社區衛生服務中心工作人員等待居民就診。（資料片）  記者 趙傑 攝

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　　河北省《關於進一步深化醫藥衛生體制改革的意見》（以下簡稱《意見》）于近日由省政府辦公廳印發實施。11月14日，省政府新聞辦公室舉行《意見》解讀新聞發佈會。

　　《意見》圍繞解決群眾看病就醫問題，從完善分級診療制度、加快建立現代醫院管理制度、強化醫保對改革的支撐作用、強化藥品供應保障全程管理、改革完善醫療衛生行業綜合監管制度、促進中醫藥傳承創新發展、調動醫務人員積極性、加強疾病預防和健康促進等8個方面，提出了33項改革舉措。

　　分級診療 以醫聯體建設為抓手，促優質醫療資源下沉

　　當前，河北省優質醫療資源總量不足、結構不合理、分佈不均衡，大城市、大醫院資源集中而基層相對薄弱的狀況，已經成為整個醫改的瓶頸。

　　作為五項基本醫療衛生制度之首，分級診療制度是事關整個醫療服務體系、服務模式和就醫秩序的一項基礎性、長遠性、系統性的制度。對此，《意見》提出，要構建基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式，形成科學合理就醫秩序。

　　圍繞落實分級診療，《意見》明確，要以醫聯體建設為抓手，針對醫聯體如何組建、運行，提供了更為具體的“路線圖”——實行人財物統一管理、醫保基金打包支付，構建服務、責任、利益、管理共同體。

　　就實行醫保基金按人頭打包支付方面，《意見》也給出了相應舉措——醫聯體外就診發生的醫保費用，在下月支付醫聯體的醫保基金中扣除。結余的醫保基金計入醫療服務性收入，由醫聯體自主分配。

　　“對醫聯體實行醫保基金按人頭打包支付、結余獎勵的政策，是發揮醫保戰略購買方的作用，引導醫療機構深化內部改革，鼓勵醫聯體內合理轉院治療、合理就診。”省醫療保障局副局長田玉水錶示。

　　為鼓勵患者基層首診，《意見》提到，對常見病、多發病、慢性病，提高基層醫療機構醫保報銷比例，降低三級醫療機構醫保報銷比例。參保人員在醫聯體內住院雙向轉診以及通過醫聯體向外轉診的，可連續計算醫保報銷起付線。

　　“如果我們把分級診療比作是一隻鳥的話，鳥之兩翼，一翼是醫聯體，另一翼是家庭醫生簽約服務。”省衛生健康委醫改處二級調研員李斌斌解釋，家庭醫生簽約服務不僅是推動醫聯體發展、落實分級診療的基礎性工作，也是推動健康服務模式從以“疾病為中心”向以“健康為中心”轉變的重要抓手。

　　為此，《意見》強調家庭醫生簽約服務要擴面提質，進一步做實家庭醫生簽約服務，同時提出建立家庭醫生簽約服務考核激勵機制。對工作突出的簽約醫生，在人員聘用、崗位培訓、評獎評優、職稱晉陞等方面予以傾斜。

　　彌補基層優質醫療資源相對薄弱的短板，《意見》分別從推廣村衛生室同鄉鎮衛生院一體化管理，促進優質醫療資源下沉等方面提出了很多激勵性政策。

　　例如，完善大學生村醫激勵機制，暢通進出渠道，落實相關待遇保障；建立派駐人員激勵機制，派出醫院設立基層工作津貼，鼓勵市、縣對派駐人員交通、生活給予適當補助，確保下派人員收入不低於派出醫院相應人員平均水準。鼓勵副高級以上職稱醫師到社區衛生服務機構開設工作室，探索設置基層衛生特設崗位，提升社區醫療衛生服務能力。

　　此外，《意見》提出設立基層衛生高級職稱，取消職稱晉陞的科研和論文限制。取得中級職稱的醫務人員，在鄉村兩級連續工作10年以上且考核合格的，同等條件下優先晉陞基層副高級職稱；連續工作15年以上且考核合格的，同等條件下優先晉陞基層正高級職稱。

　　醫院改革 推進院長職業化建設，實行任期目標責任制和年薪制

　　“現代醫院管理制度是基本醫療衛生制度‘立柱架梁’的關鍵制度安排，也是深化醫藥衛生體制改革的重中之重、難中之難。”李斌斌介紹。

　　過去，由於公立醫院的所有權和經營權界限不清。政府和醫院的關係該如何調整？這是建立健全醫院治理體系的核心問題。

　　對此，《意見》明確，由1名政府領導統一分管衛生健康、醫療保障等相關部門工作。有效發揮公立醫院管理委員會作用，履行政府辦醫職責。按年度開展公立醫院績效考核，落實政府對公立醫院符合規劃的基本建設和設備購置、重點學科發展、人才培養、符合國家規定的離退休人員費用、政策性虧損，以及承擔公共衛生任務和緊急救治、支農支邊公共服務等投入政策。

　　同時，落實公立醫院選人用人、收入分配、運營管理自主權，《意見》提出，推進院長職業化建設，實行任期目標責任制和年薪制，年薪由同級財政全額負擔。

　　2017年8月，河北省徹底結束公立醫院藥品加成時代。隨著藥品加成的取消，如何理順醫療費用結構，既為老百姓省下“真金白銀”，又能調動醫務人員積極性？

　　對此，《意見》提出，完善價格動態調整機制，進一步理順醫療服務價格比價關係，降低設備物耗佔比高的檢查檢驗、大型醫用設備治療等價格，提高診察、手術、護理等技術勞務服務項目價格，逐步提高醫療服務性收入佔比。

　　在完善醫院內部管理制度方面，《意見》提出，要落實三級公立醫院總會計師制度，強化醫院財務和預算管理。落實醫療核心制度，強化診療合理性評價，嚴格規範診療行為，提高醫療品質，保障醫療安全。優化服務流程，開展半小時精準預約診療，減少患者排隊次數和等候時間，積極推行醫療機構檢驗結果互認和影像檢查資料共享，持續改善群眾就醫體驗。

　　“自國家提出建立現代醫院管理制度以來，河北一直走在前列，省級現代醫院管理制度試點範圍擴大到213家二級以上政府辦公立醫院，試點數量在全國名列前茅。”李斌斌表示，隨著《意見》的落地，醫院規範化、精細化、科學化管理水準將進一步提高，廣大群眾將有更好的就醫體驗，更優質的醫療服務。

　　醫保改革 探索開展藥品耗材採購由醫保部門直接結算

　　醫保支付是基本醫保管理和深化醫改的重要環節，是調節醫療服務行為、引導醫療資源配置的重要杠桿。因此，醫保支付方式改革被認為是醫改的“牛鼻子”。在醫保基金總額控制下，如何把錢用到更好的醫療服務、更有療效的藥品、更新的治療方法上？

　　在激勵方面，提出建立預付週轉金制度，實行醫保基金結余獎勵政策，推行按病種、按床日付費，結余的醫保資金獎勵醫療機構，鼓勵醫療機構主動談判，進一步擠壓藥品、醫用耗材水分，所節約醫保資金按不同比例返還醫療機構。

　　在約束方面，探索開展藥品耗材採購由醫保部門直接結算，切斷醫院與藥品耗材生産企業之間的資金往來；完善基金監管辦法，健全基金監管機制，強化醫保協議約束作用；加大打擊欺詐騙保力度，鞏固高壓態勢，加強對失信行為的記錄、公示和預警，強化失信聯合懲戒，規範醫療行為，確保醫保基金安全。

　　同時，《意見》著眼穩步提高群眾醫保待遇水準，減輕大病負擔，提出要落實國家規定，建立健全城鄉居民和城鎮職工門診統籌制度，保障群眾多發病、常見病醫療費用支出，將高血壓、糖尿病門診用藥納入醫保報銷範圍。降低城鄉居民大病保險起付線，並將城鄉居民大病保險報銷比例由50%提高到60%。穩妥推進城鎮職工長期護理保險制度試點。

　　此外，《意見》在醫保政策方面提出對中醫藥傾斜，實行中醫醫院與同級綜合醫院病種定額標準相同的支付政策，中醫醫院的醫保報銷起付線可比當地同級綜合醫院下浮一級；將符合條件的醫療機構中藥製劑和具有省級以上標準的中藥配方顆粒納入醫保支付範圍。對於統籌基金不能報銷的中成藥可用醫保個人賬戶支付。

　　降低藥價 鼓勵醫療機構主動談判，擠壓藥價水分

　　如何更好地滿足群眾用藥需求，更快用上好藥，用得起好藥？

　　《意見》提出要從藥品生産、流通、使用全流程發力，滿足群眾用藥需求，保障群眾用藥安全，減輕患者用藥負擔。

　　前不久，國家衛健委等5部門發佈第一批鼓勵仿製藥品目錄，包含了腫瘤、罕見病等33種治療用藥，均為國內較短缺的藥品，鼓勵企業仿製並進入臨床使用。

　　《意見》也提出，鼓勵新藥研發，促進新産品、新技術和已有産能對接。對省內通過一致性評價的仿製藥在招標採購、臨床使用等方面給予支持。

　　在推進藥品治理改革方面，則提出要跟進落實國家藥品集中帶量採購和使用試點，擴大覆蓋範圍，通過帶量採購、量價掛鉤、以量換價，降低藥品價格。

　　田玉水説：“實踐證明，國家組織藥品集中採購和使用試點工作，藥價降幅比較大，在以後的工作中，藥品的集中採購將會是醫保部門主流的採購模式。”

　　根據《意見》安排，今後要啟動醫用耗材分類集中採購，推進京津冀高值醫用耗材聯合採購。醫保定點醫療機構使用的藥品、醫用耗材，屬於省藥品器械採購平臺上挂網的品種，必須通過平臺採購；未列入平臺挂網品種而醫療機構急需的，醫療機構可先行採購，事後在平臺備案，接受監督。2019年底實現全部公立醫療機構醫用耗材零差率銷售，高值醫用耗材銷售價格按採購價格執行。

　　對於公立醫療機構因取消醫用耗材加成而減少的合理收入，則主要通過調整醫療服務價格、財政適當補助、做好同醫保支付銜接等方式妥善解決。

　　值得一提的是，在降低藥價方面，《意見》明確，鼓勵醫療機構主動談判、節約醫保資金按不同比例返還醫療機構的政策，即醫療機構通過談判，採購藥品、醫用耗材價格比醫保支付價格低10%以內的，所節約醫保資金的50%返還醫療機構；採購價格比醫保支付價格低10%-20%的，所節約醫保資金的70%返還醫療機構；採購價格比醫保支付價格低20%以上的，所節約醫保資金全部返還醫療機構。

　　“這項政策，不僅能調動醫療機構的積極性，進一步擠壓藥價水分，還能節約醫保基金，又能使老百姓受益，可謂一舉三得。”李斌斌解釋。

　　在規範臨床用藥和強化短缺藥品管理方面，《意見》要求，醫療機構建立不合理用藥公示和約談制度，衛生健康、醫療保障部門要建立重點監控目錄，嚴厲查處大處方等超常用藥行為，對違規的醫師限制或取消處方權，情節嚴重的吊銷執業證書，約談醫療機構相關責任人，依法依規處理。

　　近年來，我國短缺藥品供應保障不斷加強，但仍面臨藥品供應和價格監測不夠及時靈敏，藥品採購、使用、儲備以及價格監管等政策有待完善等情況，對這種情況，《意見》提出，完善省市縣鄉四級醫療機構短缺藥品信息直報體系，每年調整一次省級短缺藥品清單，助力解決短缺藥品“一藥難求”的困局。

　　此外，針對基層用藥難題，《意見》提出，統一醫聯體內用藥目錄，滿足群眾用藥需求。還提出要根據基層用藥需求，及時動態調整藥品採購目錄，增加基層用藥種類，方便群眾就地就近就診。  

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　　醫改深化遵循三方面原則

　　今年恰逢我國新一輪醫改邁入第十個年頭。

　　2009年，以中共中央、國務院公佈《關於深化醫藥衛生體制改革的意見》為標誌，新一輪醫改正式拉開大幕。全民醫保、取消藥品加成、推進分級診療……新醫改為諸多“疑難雜症”開出了處方。

　　十年過去，面對全面建成小康社會的目標任務和人民群眾日益增長的健康需求，河北省醫改下一步如何走好？

　　《中共中央關於堅持和完善中國特色社會主義制度 推進國家治理體系和治理能力現代化若干重大問題的決定》提出，深化醫藥衛生體制改革，健全基本醫療衛生制度，提高公共衛生服務、醫療服務、醫療保障、藥品供應保障水準。加快現代醫院管理制度改革。堅持以基層為重點、預防為主、防治結合、中西醫並重。

　　省委九屆九次全會也明確提出，構建健康河北制度體系。此前，省委九屆六次全會將醫藥改革作為深化九項改革的重要內容之一。

　　省衛生健康委副主任江建明表示，按照中央和省委精神，河北省出臺的《關於進一步深化醫藥衛生體制改革的意見》，遵循了三方面原則。

　　一是堅持四醫聯動改革。在各項改革政策的設計上，突出建立完善制度與重點改革任務的系統集成，將孤島化、碎片化的政策措施統籌整合、深度融合，各項改革任務匯集醫療、醫藥、醫保、醫價等各方面的政策措施，確保改革的系統性、整體性、協同性和聯動性，發揮“四醫聯動”的改革合力和疊加效應。

　　二是堅持以基層為重點。圍繞提升基層服務能力，特別是解決農村和城市社區服務能力薄弱問題，加強基層醫療衛生服務體系建設，建立保障與激勵相結合的基層運行新機制，提升基層崗位吸引力，鼓勵醫務人員紮根基層，引導醫療衛生工作重心下移、資源下沉，加快構建分級診療新秩序。

　　三是堅持預防為主理念。貫徹和體現新時代衛生與健康工作方針，落實健康中國、健康河北行動要求，推動以“疾病為中心”向以“健康為中心”轉變，把預防為主擺在更加突出的位置，加強疾病預防和健康促進，優化群眾健康管理服務，提升群眾健康素養水準，全方位、全週期保障人民健康。 （記者 周聰聰 趙澤眾）