10月22日一大早，平頂山市葉縣田莊鄉半坡常村鄉村醫生王迎浩便開始了一天的入戶隨訪工作。此次隨訪的對像是村裏的慢性病患者，而讓他感受最為直觀的就是“數智賦能”的便捷。

　　只見他用手機對著隨訪患者的臉部輕輕一掃，患者的圖片以及血壓、血糖、健康宣教、用藥指導等數據便“一鍵”入“雲端”。“這種形式很方便，既節省了我們的工作時間，又能起到監管作用，避免了‘假隨訪’現象的發生。”王迎浩説。

　　據葉縣衛生健康委黨組書記、主任楊小鵬介紹，近年來，葉縣採用信息化手段，積極探索慢性病管理新模式，在縣級信息平臺基礎上，統一為二級、一級醫療機構及村衛生室更新HIS、LIS、PACS、電子病歷、心電、公共衛生等信息系統，打通縣、鄉（鎮）、村多家醫療機構之間、公衛和醫療業務之間、機構和個人之間的信息壁壘，並配備統一的數據讀取設備，實現縣域衛生健康一朵雲存儲、一套庫共享、一平臺管理和“一張網”運行。群眾通過手機APP，就能實現看病就醫健康管理“一卡通”，既節省人力成本，又方便患者。

　　截至目前，全縣鄉村醫療機構實現了慢性病隨訪服務人臉識別全覆蓋。

　　除了慢性病隨訪服務人臉識別，葉縣還構建縣、鄉（鎮）、村三級聯動的慢病管理體系，明確各級職責，實現慢病的早發現、早診斷、早治療。該縣在疾控中心設立醫防融合辦公室，在縣人民醫院建設慢病管理中心，在鎮衛生室建設慢病管理站，在村衛生室建設慢病管理點，利用“數字健康一張網”，建立縣鄉村三級聯動的“一站式”健康管理陣地，構建“綠標村級管、黃標衛生院治、紅標轉縣級醫院”的“四高共管七病同防”慢病管理服務體系，實現“慢病能防、患病能治、重病能轉”的全週期閉環健康管理服務。

　　“綠標、黃標、紅標分別對應慢性病人群疾病的不同危險程度。綠標為低危組，黃標為中危組，紅標為高危組。”王迎浩解釋道，進行家庭醫生簽約時，由縣級醫院專科專家團隊、鄉鎮衛生院全科醫生團隊和鄉村醫分工協作，紅標患者由縣級醫院重點管理與治療，黃標患者由鄉鎮衛生院管理與治療，綠標患者由村衛生站協同隨訪管理。

　　以田莊鄉為例，該鄉4.3萬名村民中，有高血壓患者3075人，其中高危組63人，標記紅標；中危組356人，標記黃標；低危組2656人，標記綠標。2023年以來，紅標組中有31人，在慢性病隨訪和健康教育中，被鄉村醫生規勸積極治療。

　　此外，為推動醫療服務更加全面細緻，葉縣還專門上線了網絡雲平臺用以開展互聯網家庭醫生簽約服務工作，現已開通線上預約掛號、家醫在線諮詢、線上慢病復診開方、線上家庭病床呼叫、送藥上門等互聯網診療服務，通過線上復診，為慢性病患者提供持續不間斷的醫療服務。

　　該縣還為每位慢性病簽約居民建立數字健康檔案，幫助慢性病患者自主、全程健康管理。當簽約居民出現血糖、血壓、心率等健康數據異常時，手機APP簽約醫生端會發出預警，提醒簽約醫生及時查看處理，為居民緊急情況的處理爭取時間。在簽約醫生端，簽約醫生可依據檢測結果為患者制定個性化康復計劃、提供針對性健康諮詢和健康資訊推送，依託互聯網平臺為患者提供相關診後呵護服務。

　　楊小鵬表示，葉縣將持續優化家庭醫生簽約服務，加強家庭醫生團隊培訓，建立科學的績效考核體系，全面提升專業技能和服務水準，確保簽約居民享受到連續、綜合、個性化的健康管理服務；依託數智賦能，進一步加強與財政、人社等部門的溝通協調，形成政策合力，共同推動慢病管理工作“換擋提速”。（文 焦萌 姬冠鵬）