上海職工個人醫保賬戶購買商業醫療險詳解

　　據《勞動報》報道，今年1月1日起，上海正式試點本市參保職工可用醫保個人賬戶餘額購買商業醫療險，上海保險業也針對此項政策開發了兩款“低保費、高保障”的專屬商業保險産品。政策實施短短數日，首批5家試點保險公司已接到大量消費者諮詢，市場熱度非常之高。

　　對此，記者就職工今後具體如何購買、有何門檻限制、哪類人群最適宜買等熱點問題，採訪了中國太平洋人壽上海分公司高級副總經理胡進法，及新華人壽上海分公司相關人士對其進行專業解答。現做以下梳理。

　　1、哪些人能買?

　　本市試行職工醫保個人賬戶購買商業醫療保險，是為了更好地完善本市多層次醫療保障體系，減輕參保職工自費醫療費負擔，進一步發揮好醫保個人賬戶醫療保障作用。

　　目前，參加上海市職工基本醫療保險的參保人，可按照自願原則，使用職工醫保個人賬戶歷年結余資金，為本人向保險公司申請購買商業醫療保險專屬産品。也就是説，可購買人必須為正在每年繳費的在職職工，尚未對退休人士及一般居民開放。

　　要注意的是，投保人必須是被保險人，兩者需要統一。

　　2、可購産品有哪些?

　　目前，上海市已開發了“上海醫保賬戶住院自費醫療保險”和“上海醫保賬戶重大疾病保險”兩款産品。

　　目前，上海市民張女士通過太平洋壽險投保的上海醫保卡項目專屬産品已正式生效，經與中保信平臺確認，係“醫保卡餘額購買商業健康險”的上海行業首單。

　　 商業健康保險對接基本醫保體系無疑是一次重要探索。胡進法認為，“此次上海的該項試點，可以説是全國目前做得最有特色、起步最高的。”

　　 他説，與其他地區和城市的醫保卡項目相比，上海醫保卡項目由人社局、保監局等部門統一牽頭，其相對其地區最大的差異在於産品及費率統一、投保平臺行業統一。

　　 “想得充分、做得到位，所以起點高。”胡進法解釋，首先，産品標準化。雖然有五家保險公司可以銷售，但所有産品都是一樣的，並且不以保險公司命名，是一個統一的産品。其次，五家公司同時銷售，某種意義上也是通過競爭來帶動後續服務水準。

　　 另外，此次試點充分利用了“中保信”仲介平臺，而沒有啟用某一家保險公司的平臺，這也充分考慮到了整個系統的運作獨立性。

　　3、能享受什麼樣的保障?

　　“住院自費醫療保險”産品可對被保險人在上海市醫保定點公立醫院普通病房或質子、重離子醫院住院治療，所發生的合理且必需的自費部分醫療費用支出，經基本醫保報銷後按50%的比例進行賠付。該産品當年度保額為10萬元。累計賠付金額達20萬元的不再具有續保資格。

　　“重大疾病保險”産品對被保險人經初次確診合同所列的惡性腫瘤、冠狀動脈搭橋手術等45種重大疾病，保險公司將按約定給付保險金。該産品提供10萬、20萬元兩檔保額可供選擇。

　　需要注意的是，符合條件的參保人一年可同時購買兩款産品，但每款産品僅限一份。

　　4、65歲以上能投保嗎？

　　此次專屬産品對投保年齡進行了放寬。一般來講，普通商業保險當投保人年齡超過60周歲以後，便已幾乎無産品可保。

　　但該兩款産品的首次投保年齡範圍為16周歲（含）至65周歲（含）。對於政策實施之日已滿66周歲（含）的人群，只需在政策實施初期投保，首次投保年齡可以放寬至75周歲（含）。

　　其中，“住院自費醫療保險”若55周歲起連續投保可續保至終身，適用費用補償原則，累計賠付金額已達到20萬元的不再具有續保資格；“重大疾病保險”若55周歲起連續投保可續保至75周歲，已患重大疾病人員不再具有續保資格。

　　5、費率、優惠幅度如何？

　　此次試點作為一項政府惠民工程，在産品設計、擬定費率上嚴格參照“低保費、高保障”的原則。記者了解到，相對於個險渠道的市場同類産品，該兩款專屬産品的費率可謂相當之優惠，即使與團險價格相比依然更為便宜。從優惠幅度來説，投保年齡越小，其與市場同類産品的差價越大，也就是優惠幅度更大。

　　記者對比發現，以重大疾病保險為例，一名40周歲女性，投保保額10萬的情況下，普通消費型重疾險如太平洋人壽心安怡的保費為1092元/年，而醫保個人賬戶重疾險的保費僅為345元/年。

　　另，本文已附兩款産品首次投保和續保時各年齡段保費表（以10萬保額為例）。

　　6、是否保證續保？

　　記者了解到，醫保個人賬戶購買商業險的續保雖相對寬鬆，但並不保證續保。每年度由保險公司對投保人進行核保。若參保職工是帶病首次投保，則需向保險公司如實告知。

　　7、首次投保，個人賬戶需符合哪些條件？

　　參保人員首次購買産品時，年齡範圍在16周歲（含）至65周歲（含）的，需滿足個人歷年醫保賬戶餘額≥首期保費；年齡已滿66周歲（含）的，需滿足個人歷年醫保賬戶餘額≥1500元。上述作為參保人員首次投保資質條件，將有人社局進行審核。

　　首次投保後，參保人員續保時，個人賬戶歷年結余資金足夠支付當年保費的，既可使用個人賬戶歷年結余資金，也可用現金支付；個人賬戶歷年結余不足的，經保險公司健康評估後可用現金購買。

　　8、到哪、如何購買？

　　參保人可至經辦保險公司營業網點或通過相關網絡渠道，確認本人投保意願並辦理相關手續後，申請投保。保險公司根據産品投保規則、個人信息等信息進行審核確認後，按程式辦理出單手續，並以合同方式來確定雙方責任、權利、義務等事項。

　　首批具有承辦資格的5家保險公司分別為：中國人壽上海分公司、中國太平洋人壽上海分公司、新華人壽上海分公司、人保健康上海分公司、平安養老上海分公司。

　　9、沒有發生賠付會返還保費嗎？

　　需要提醒的是，參保職工若在保險期限內未發生賠付，則保費將不予返還。

　　若參保人中途退保的，使用個人賬戶的資金，由保險公司按合同約定退回給市醫保中心，並由市醫保中心返還至參保人的醫保個人賬戶歷年結余資金內，原則上不得提取現金；用現金支付的部分，由保險公司按合同約定退回個人。

　　10、如何申請理賠？

　　參保人員發生合同約定範圍內的保險責任，保險公司應充分運用先進信息技術手段，整合線上線下資源，為參保人員提供及時、便捷的理賠服務。

　　參保人員可通過保險行業微信公共平臺(微信公眾號名稱：E保無憂)在線報案，也可通過客服電話聯繫保險公司處理理賠事宜。保險公司獲得報案信息後，將及時聯繫報案人啟動理賠流程。參保人可在微信公共平臺查詢理賠狀態。