長期護理保險制度：如何改變養老公共服務供給

　　去年上海“兩會”，政府工作報告提出探索建立長期護理保險制度；今年“兩會”，報告説這一年“啟動長期護理保險制度試點”。兩句話，一字千金，將拉開上海養老公共服務全面升格的帷幕。

　　今年元旦起，長期護理保險已經在徐匯、普陀、金山三區啟動試點。長期護理保險不止是給養老公共服務盤子增加一種工具，還會對既有的養老服務資源進行系統集成。上海的機構、社區、居家養老服務資源，最終將被整合到同一個調度和結算系統裏。

　　過去的養老資源分配，絕大多數以經濟為門檻，也就是根據收入水準確定服務對象；而長護險以身體條件為門檻，對於符合條件的參保對象，決定他們能不能獲得養老服務、獲得多少服務的不是收入水準，而是需求評估的結果。

　　公共服務供給邏輯的巨大調整，需要攻克各種各樣的技術問題。試點單位既興奮又焦灼。

　　從“救助型”到“適度普惠型”

　　九三學社上海市委在一份養老主題提案中指出，上海的養老服務獲得面窄，有機會享受政府提供的養老服務或補貼待遇的老人不到戶籍老年人口的10%，“當前的關鍵問題是解決老年人口對養老服務需求的供給矛盾，使廣大老年人群共享社會發展紅利”。

　　過去的養老公共服務主要面向經濟困難人群，服務配送首要考慮的是老年人的收入水準。儘管經濟門檻不斷調整和放寬，“口徑”仍然有限。

　　但是，需要服務的不只是“托底人群”，所有老人都希望被公共服務所惠及。民進上海市委在政協會議上作書面發言時建議，“十三五”時期上海的社區養老服務要從困難人群向全體老年人群延伸，把服務對象從傳統的弱勢、特殊老人變為所有老人，把“救助型養老”逐步轉變為“適度普惠型養老”。

　　事實上，“適度普惠型”已經成為近年上海養老服務供給的重要目標。上海去年推出的老年津貼制度，今年啟動的長期護理保險制度試點，都具有普惠性質。

　　2016年6月，上海停止了70周歲以上戶籍老人免費交通制度，轉而推出老年綜合津貼制度。所有年滿65周歲的戶籍老人都可申請津貼，津貼按年齡段分五檔發放，老人可以把錢用於公交出行，也可以花在任何別的地方。制度切換提升了老年人的福利水準，政府財政支出從原先的每年不足10億元增加到每年數十億元；老年福利的受益人群也擴大了，從70周歲以上、具備公交出行身心條件的老人變為65周歲以上的全體老人———老年福利的公平性有了更好的體現。

　　普惠性和公平性，也是長期護理保險制度謹守的設計底線。

　　長期護理保險是繼五大險種後，受政府規範性文件強制力保障實施的第六大獨立險種。它以社會互助共濟方式籌集資金，對於經過評估確定達到相應護理需求等級的長期失能人員，為其基本生活照料及與基本生活密切相關的醫療護理提供服務或資金保障。

　　長遠看，長期護理保險針對的是更長年齡段的人群而非僅僅老年人群。長護險的適用對象包括兩類：一類是上海職工醫保的參保人員，另一類是60周歲及以上的居民醫保參保人員。只是，在試點階段，待遇享受人群暫定為年滿60周歲及以上，經老年照護統一需求評估、失能程度達到評估等級二到六級的長護險參保人員。

　　如果説制度的普惠性主要關乎公共財力，那麼，制度的公平性更多是對決策智慧的考驗。同樣是長期失能，60歲的重度老人和80歲的輕度老人，家財萬貫但喪偶獨居的老人和經濟困難但兒孫繞膝的老人，誰該優先享受養老公共服務？享受多少服務算是合情合理？

　　以身體綜合評估得出的結論決定公共資源去向，這是長護險提供的公平尺規。比起相對單純的經濟尺規，根據身體條件進行評估、界定、服務配送要複雜得多。

　　“洗臉”也有一套標準化動作

　　正在研究中的長護險服務清單共有42個項目，整合了目前已有的居家照料、高齡老人護理計劃、養老機構照護以及醫療機構常用臨床護理項目。長護險幫助老人解決一部分支付問題，這個支付端的背後，是一整條養老公共服務供應鏈。

　　系統集成的難度前所未有，太多技術問題、部門壁壘需要克服。

　　假設申先生是符合條件的長護險參保對象，他年高體弱，洗臉要人幫忙。長護險服務清單上有“面部清潔”這項，洗臉一事，在系統中將被細細拆解。

　　首先，申先生要確認自己能否申請這項服務，這事他自己説了不算，居委幹部和民政局長説了也不算，要問長護險的“守門人”———老年照護統一需求評估。每個符合條件的參保人員都要經過評估才能確認各自的服務項目和支付待遇。

　　其次，評估結果會告知申先生，他是在家中、社區老年服務機構、養老院還是醫療機構享受服務———社區居家與養老院內發生的服務報銷比例不同；不同的評估等級對應著不同的服務時間，比如每週3小時、5小時或7小時。

　　接下來，“面部清潔”有一套標準化動作。具體來説是：水溫適宜，擦洗動作輕柔；顏面部乾淨，口角、耳後、頸部無污垢，鼻、眼部無分泌物；眼角、耳道及耳廓等褶皺較多部位重點擦拭；尊重護理對象的個人習慣，必要時塗抹潤膚霜，防止乾燥。

　　服務清單42項內容每個都有服務標準與規範。它們包括27項基本生活照料服務和15項常用臨床護理服務，前者如協助進食進水、手足部清潔、協助更衣、藥物管理等，後者有鼻飼、藥物喂服、導尿、皮下注射等。

　　護理服務人員也分為幾類，健康照護員、養老護理員、養老護理員(醫療照護)、執業護士、執業護師、執業專科護士———他們的“技能值”有高低，單位服務時間收費標準也不一樣。於是至少衍生出兩個大問題：護理服務怎麼合理定價？護理隊伍從哪來？

　　……

　　今年政府工作報告對2017年民生工作的期望是：“堅持以人民為中心的發展思想，進一步推進基本公共服務制度化、標準化、均等化，努力使人民群眾有更多的獲得感。”把簡單到“洗把臉”的動作都放置到制度和標準的框架內，就是對“制度化、標準化”的追求。

　　一項典型的多部門協同任務

　　長護險試點是一項典型的多部門協同任務，牽涉其中的包括市發改委、人社局、衛計委、民政局、財政局，上海保監局等。

　　在2016年12月底舉行的一場政策吹風會上，市人社局定點醫藥監管處相關負責人介紹長護險試點的分工：先由市發改委完成制度總體框架和頂層設計研究，再由市人社局醫保辦草擬長護險試點辦法，隨後市民政局、市衛計委等多個部門對相關問題作細化研究，制定配套文件、評估標準、評估辦法、服務清單、服務標準等等。

　　養老服務以及眾多民生事務的跨部門作戰，出現概率越來越高。配合得好，服務效能提升，造福公眾；合作不好，微不足道的細節也會影響系統的運作。由長護險牽動的系統集成，有很多“介面”問題要攻克，比如需求評估，是由擅長以醫療標準和醫療思維考慮問題的醫保部門重新組隊，還是由民政部門推動建立的既有評估隊伍主導開展？比如服務人員，是加快提升民政系統的養老服務人員水準，還是抬高“技能基線”，鼓勵衛生系統的護士等更多向養老服務領域“相容”？這關係到服務品質、服務定價、人員培育成本，甚至社會就業問題。

　　説個小案例。滬上一家爬樓機企業與多區簽約合作，為老人提供爬樓機服務。每當有老人求助，所在地區工作人員就帶著爬樓機裝備前往老人家中。裝備説大不大説小不小，拎著坐公交不太現實，配備機動車成本又高，很多人用三輪電瓶車運輸。車子上路常被執法交警攔下。企業稱，有的地方，民政部門與交警部門充分溝通，為爬樓機運輸留了個口子；在另一些地方，職能部門沒有協同，企業做服務主要靠運氣。

　　做服務很要緊，交通部門守護的道路安全也要緊。每個政府部門設置的規則和底線都有其道理，但那些跨部門事務的“介面”，決定了民生服務能否更上層級，能否有突破、有創新。在這個問題上，與今年代表委員們關注的水污染治理、網絡食品安全監管、共享單車管理等熱門話題頗有共通之處。

　　曾有基層民政工作人員告訴記者，在一個部門的系統內部做執行人員，事情再多再累不是問題，因為工作流程是清晰的，可以調用的資源是確定的；難的是跨部門任務，如果各個部門固守自家的成見與標準，協調的難度遠遠大於執行。

　　市人大代表、徐匯區人大常委會副主任楊逢珉向市十四屆人大五次會議遞交建議《協同創新，促進社區養老服務深化改革》，她説：“上海的養老服務正逐漸從基礎養老向多層次、多元化轉變。這需要我們在扶持政策上轉變養老發展思路，在機制和措施上創新，擴大社區養老服務有效供給能力，讓社區養老公共服務更精準有效，使上海的城市老年服務與社區治理、城市發展相契合。”