就醫“倒三角”在松江逐漸扶正

　　原標題：市一醫院南部（松江院區）通過提高基層醫療服務能力，梯度有序的分級診療模式初顯

　　就醫“倒三角”在松江逐漸扶正

　　大醫院如何支撐醫聯體

　　正常就醫分佈應當是個“三角形”：“尖”是三級醫院，主治疑難雜症；“腰”是承上啟下的二級醫院，承擔區域內常見病、多發病、門急診和住院服務；“底”則是大量社區衛生服務機構，承擔一般常見病、多發病診療和轉診、隨訪等健康管理服務。可是，“倒三角”卻長期存在——大量患者集中在位於頂端的三級醫院，二級醫院和社區醫院人氣明顯不足。

　　在松江，這一格局卻有了改變

　　新松江路650號，是上海市第一人民醫院南部（松江院區）的落腳點。周邊的居民還記得，2002年，一群建設者們在這裡鏟動了第一抔土。如今，當年種下的香樟樹苗已有三四米高，這座從上海市中心落戶遠郊的首家三甲綜合性醫院也經歷了十餘年發展，成為輻射松江、青浦乃至整個上海西南遠郊地區的重要醫療力量。

　　根據國家衛計委規劃，正常的居民就醫分佈應當是個“三角形”：“尖”是三級醫院，主治疑難雜症；“腰”是承上啟下的二級醫院，承擔區域內常見病、多發病、門急診和住院服務；“底”則是大量社區衛生服務機構，承擔一般常見病、多發病診療和轉診、隨訪等健康管理服務。可是，“倒三角”卻長期存在——大量患者集中在位於頂端的三級醫院，二級醫院和社區醫院人氣明顯不足。令人欣喜的是，在松江，這一格局卻有了改變：區衛計委統計，2016年，松江區通過社區衛生服務中心上轉二、三級醫院14.45萬人次，上級醫院下轉社區衛生服務中心3437人次，梯度有序的分級診療模式正在逐步建立。

　　“假以十年，何事不成？”市一醫院院長王興鵬經常提及這句話。從零起步的十年“開荒”，這家醫院在松江院區這片“試驗田”裏，通過提高區域基層醫療服務能力，成為了區域分級診療的“健康擔當”。

　　“導師制”培養社區全科醫生

　　“市一來松江辦院之前，我們松江和旁邊青浦的居民要看大專家都得去市區，雖然區內戶籍人口只有60余萬，但常住人口超過180萬，倒挂明顯。”區衛計委負責人坦言，如泗涇、洞涇、佘山等地區動遷戶多，對醫療需求也較高，剛搬來的時候明顯不習慣，接到的投訴不在少數。

　　怎麼辦？提高社區衛生服務中心醫生的醫療能力才是關鍵。2014年10月，松江區衛生計生委與市一醫院啟動了“委院合作——社區全科醫生導師制培養項目”，全區15家社區的46名全科醫生參加了為期2年的“導師制”培養計劃，市一南部內分泌科主任王育璠就成為其中一名帶教老師。

　　“每週除了一天的查房、半天的門診雷打不動，還有全院或科室層面的業務學習、技能培訓及患者隨訪等，這些全科醫生很辛苦，有些必須利用自己的業餘時間。”王育璠告訴記者，內分泌科有14名學員，此外還有來自心內科、呼吸科、神經內科等11個科室的學員，主要為滿足社區常見病多發病診治管理的迫切需求。

　　當年，王育璠剛從加拿大學習回國，憑著滿腔熱情扎進了全科醫生的帶教工作中，並逐漸發現了社區存在的問題。“以糖尿病為例，有些居民在某些應激情況下出現血糖偏高，社區醫生在沒有明確診斷的情況下便使用降糖藥，這很可能導致低血糖的發生，其實這類處於臨界範圍的患者需要再次檢查；有些醫生對Ⅰ型和Ⅱ型糖尿病判斷不準確，在胰島素使用的方法和劑量上有偏差；還有些醫生用藥不規範，沒有及時定期給患者調整用量和品種，導致血糖控制效果不夠理想。”針對這些情況，她組織了一系列疾病診治規範、典型病例教學與疑難危重病例討論，也讓家庭醫生把科學的新理念帶回了社區。

　　“王主任經常提醒大家：你們來學習的目的是什麼？是要有常見病的診治能力、疑難病的識別能力，讓患者未來能實現自我健康管理。”小昆山鎮社區衛生服務中心醫生陸元英記得，社區裏有位“糖友”長期血糖很高，調整用藥也不見起色，把病例轉給王育璠後才知道，這是位生長激素瘤併發糖尿病患者。病人在市一南部做了手術，術後病情穩定後轉回社區隨訪，至今情況良好。“如果有錯過的疑難病症，王主任會在微信群裏與學員們一同分享，大大拓寬了我們的專業視野。”

　　骨科康復科深度融合對接

　　長期以來，上海市第一人民醫院作為上海“四大創傷中心”之一，承擔著創傷救治與醫療救援重任。除了人口導入因素外，松江地處滬昆、滬渝等高速路段沿線，醫療機構不得不為各類突發交通事故的急救未雨綢繆。全程參與松江區創傷救治體系建設的市一醫院創傷中心主任王秋根認為，要想構築區域創傷救治體系，不能僅局限于改善院內。“如果按照傳統急救模式，傷員到院後先評估受傷程度，再通知各科室集合，可能會造成救治延誤。”為此他提出，不同傷情的患者也要做到分級診療。如今，三級醫院輕症傷者收治率下降了近10%，重症收治率上升了9%；二級、一級醫院輕症傷者收治率分別上升了10%和4%，重症傷者收治率分別下降了6%和0.6%。

　　然而，傷員的急性診療期過後，往往無法立即回歸正常生活。32歲的張女士之前從6樓家中不慎跌落，引發了肝脾破裂，胸腰椎、骨盆、左距骨、右脛腓骨、肋骨等多處骨折。手術完成後，她依舊存在脊髓損傷、大小便失禁與雙下肢運動感覺障礙。市一醫院康復科主任陳文華介紹，由於骨科與康復科深度融合對接，市一聯合團隊為張女士提供了包括雙下肢關節活動度、肌力和膀胱等床旁康復訓練，“40多天后，我們對她的病情進行了評估，已經達到了急性期出院標準，便通過轉診體系將張女士轉至上海市第五康復醫院繼續進行穩定期康復治療。”

　　2012年，松江區作為全國建立完善康復醫療服務體系建設試點區，建立了以市一醫院康復科為龍頭的三級康復醫療服務體系：原松江區樂都醫院轉型上海市第五康復醫院，作為紐帶聯合社區衛生服務中心及家庭康復，統一人才培養及團隊架構，為區域內乃至全市康復患者提供醫療資源。2014年5月，該院成為我國首個通過康復品質國際最高認證委員會（CARF）認證的康復機構，張雯醫師也成為國內首位CARF國際考察官。

　　陳文華説，按照國際認證標準與要求，康復是一個連續的過程，以人為本的康復機構必須在轉診聯動中發展，使患者不論在哪都能得到連續的、同質化的康復治療與管理。而這一理念與區域聯動中有序分級轉診、規範同質診療不謀而合。在市一康復科和第五康復醫院的指導協助下，松江全區15家社區衛生服務中心建立康復醫學科，其中13家設有病房，上級醫院向社區轉診康復患者達47例。

　　三級醫院影響力不在體量

　　市一醫院院長王興鵬説，分級診療作為重新理順就醫秩序的推手，如今到了重新排兵布陣的重要時刻。“分級診療應該是以區域為單位，由三級醫院發揮引領、輻射、幫扶、指導作用，打造堅實網底的體系，從十年前託管松江區中心醫院開始，我們打造區域醫療中心的願景始終未變。”十年探索，如何讓三級醫院摒棄圍墻意識，成為“有擔當”的領跑者，是他不斷思索的話題。

　　就以腫瘤防治體系為例，市一南部院區成立後，腫瘤學科重心佈局轉移至松江。結合區內流調數據，醫院聯合區疾病預防控制中心、區中心醫院、泗涇醫院、方塔中醫醫院與15家社區衛生服務中心，構築起一張完備的地區腫瘤防治信息網絡系統，覆蓋松江176萬常住人口。在佘山鎮，宮頸TCT與HPV篩查全面鋪開，區域內發現早期宮頸病變52例，其中可能惡變的11例患者及時轉入市一南部進行手術，術後繼續回到社區隨訪，如今情況良好；在岳陽街道，40周歲至75周歲的2899名戶籍人口進行了肺部結節篩查，在市一專家的指導下，社區制訂了統一的肺癌診療方案標準規範，為肺癌患者提供了及時診療機會。

　　王興鵬認為，“三級醫院好不好，不該再看體量，而該看影響力。”在他看來，三級醫院應該成為六大中心：常見病規範化診斷示範中心、疑難危重症會診搶救中心、醫療行業標準制定中心、臨床醫學人才培養中心、臨床技術研發中心與現代醫院管理制度創新中心，同時，良性發展的區域醫療體系需要解決每級醫療機構的實際發展需求，成為利益共享的一盤棋。據透露，市一醫院正在佈局與長三角地區的區域醫療聯動，希望將影響力輻射到更大的範圍。