滬醫改：居民對家庭醫生“越來越有感覺”

　　原標題：從就診到入院協調住院期間全程參與治療病人出院後再上門隨訪 居民們對家庭醫生“越來越有感覺”

　　上海醫改強基層破瓶頸，健康“守門人”家庭醫生成為市民健康生活一部分

　　陸元英是松江區小昆山社區衛生服務中心的家庭醫生。今年起，她的居民健康服務管理工作範圍，除了原先的“門診—站點—家庭病床”，又增加了病房。病人從就診到需要入院，由團隊來協調；住院期間，全程參與治療；病人出院後再上門隨訪。在她看來，家庭醫生對病人病情發展知根知底，加上病房一塊，“一貫制服務”就完整了，“居民對我這個家庭醫生也會‘越來越有感覺了’”。

　　在徐匯區斜土街道社區衛生服務中心，中國醫師獎獲得者朱蘭是一名家庭醫生。她坦率地説，剛來社區時周邊居民有點“看不上”，而現在選擇到社區衛生服務中心就診的已近七成，“現在社區有大醫院的藥和專家號，家庭醫生水準也提高了，老百姓們還是覺得就近看病更方便。”

　　從上海遠郊到中心城區，家庭醫生簽約居民超過1000萬人。2015年6月申城新一輪社區衛生改革試點啟動，居民在選擇社區衛生服務中心家庭醫生簽約的基礎上，再選擇一家區級醫療機構、一家市級醫療機構進行簽約，形成“1+1+1”的簽約醫療機構組合。這一家庭醫生制度2.0版如今已覆蓋到了全市所有社區衛生服務中心，全市簽約常住居民超過233萬人，其中60歲以上老人近190萬人，60歲以上老人簽約率已超過50％。

　　作為居民健康的“守門人”，家庭醫生已成為市民健康生活中不可或缺的角色。

　　處方延伸社區，居民少奔波多實惠

　　醫改首在強基層。上海是全國最早引入與發展社區衛生服務的地區，在全國率先實施了全科醫生規範化培養，推行醫療、計生、健康宣教、康復等“六位一體”綜合服務模式，初步搭建居民健康網底。不過家庭醫生制度剛試點時，不少居民還是有疑慮：周圍那麼多大醫院，為什麼要去社區？基層家庭醫生水準肯定“搭僵”，還是找專家靠譜……大醫院依然人滿為患，分級診療推進面臨困難。

　　打破發展瓶頸，只有進一步豐富家庭醫生簽約服務內涵，賦予家庭醫生更多可調配的衛生資源，匹配相應優惠傾斜政策。

　　因受制于基本藥物目錄，社區衛生機構藥物偏少，與不少市民的用藥習慣不符。為此2.0版家庭醫生制度推出新舉措：對診斷明確病情平穩的簽約居民可一次性配1-2個月藥量（長處方）；經家庭醫生轉診至上級醫院的簽約居民，在回到社區就診時，家庭醫生可延用上級醫院處方藥品，並通過第三方物流實現配送上門（延處方）。

　　長處方、延處方受到簽約居民的歡迎。松江區九亭鎮，78歲的張大爺過去每月都要到市級醫院排隊開藥，又累又辛苦。2015年初他與家庭醫生李燕簽約“1+1+1”，所需服用的冠心病藥物雖不在基層藥物目錄之內，但通過李燕，聯繫物流公司配送到了居住小區服務站；同時，大爺高血壓控制穩定，李燕一次可開具兩個月的用量。大爺不僅少了奔波，社區藥品的價格和自付比例也比市級醫院低，一年下來可以省1568元。

　　在中心城區，習慣到大醫院開藥的居民獲得的實惠更為可觀。朱蘭介紹，根據延伸藥物的品種和數量不同，一般每月能省幾十元到幾百元不等，有日新居委有對老夫婦患多種慢性病，通過延伸處方，夫婦倆每月醫藥費共可節約近千元。據統計，松江區迄今為2.1萬簽約居民開具2.8萬張延伸處方；斜土街道開具長處方14344張。截至今年8月20日，全市已開具延伸處方超過55萬張，也就是有55萬人次的配藥，在社區衛生服務中心得到了有效解決，不用再去大醫院。

　　大醫院1萬號預留，找專家不用找熟人

　　松江區方松街道的陳先生，體檢懷疑肺癌，還伴有其他臟器病變。一家人急壞了：市級醫院一號難求，怎麼辦？家庭醫生張宏得知後推薦了市胸科醫院，並通過預約轉診平臺幫他在網上預約。斜土街道一位老阿婆最近走路有點跌跌撞撞，吃飯時假牙老是碰到舌頭，還經常找不到常用的東西。朱蘭通過“徐匯雲醫院”幫她預約了徐匯區中心醫院神經內科門診，頭顱CT檢查確診為腦梗死，藥物治療後情況明顯好轉。老曹今年才剛退休，常胸悶不適，家庭醫生初步檢查發現心臟缺血，馬上聯繫了中山醫院黃東副主任醫師，發現心臟有一根血管90%狹窄，做了心臟支架植入術……

　　轉診上級醫院曾是個“大麻煩”，而現在家庭醫生卻底氣十足：每天有超過1萬個市級醫院專家、專科號源優先預留給家庭醫生，方便簽約居民優先轉診。

　　大醫院為轉診居民專門開通了綠色通道。華東醫院與附近長寧、靜安、嘉定區的十幾個社區簽約，社區雙向轉診辦公室主任陳曉怡介紹，收到家庭醫生轉診信息後，安排預約檢查，通知病人，病人按預約日期到門診三樓樓梯口的“社區轉診病人接待處”，付費後直接做檢查。“有些影像檢查的當日，我們還同時為病人預約好了專家門診，專家在PACS（電腦）上能直接讀片，當日專家的診斷和治療方案也確定了。病人跑了一次醫院，檢查、診斷、治療一次完成。”

　　“過去，市民要去上級醫院掛號，常要托熟人找關係，現在簽約居民找家庭醫生就可以了。”松江區衛計委主任李正説。

　　全科醫生一樣可以成為醫學大家

　　近年來，上海一些區域醫療中心乃至大醫院，不約而同地出現了就診數量或增幅下降的新情況。其中一個原因，是分級診療秩序的逐步完善，社區醫療水準的提升。

　　市衛計委有關負責人介紹，要成為一名家庭醫生，首先必須是一名合格的全科醫生，這就需要至少“5+3”（共計8年）規範化培養，擔任家庭醫生後，每年還必須完成一定學時的崗位培訓，獲取最新知識與技能。目前上海全科醫生數超過8000人，平均每萬人口全科醫生數3.3人，已達到國家2020年規劃目標每萬人口2.0人；本科及以上學歷佔到82%，中級職稱及以上佔69%。

　　松江區還探索“導師制”培養模式，為較快提升社區全科醫生醫療服務能力發揮作用。九亭鎮家庭醫生李燕在上海市第一人民醫院南院內分泌科跟師吳藝捷主任，甲狀腺和糖尿病的診斷和治療方面水準得到了提升。有位簽約居民周老伯，門診時隨口説起3個月裏瘦了五六公斤，李燕馬上讓他做了一個手指快速血糖，進一步了解他的情況，又測了糖化血紅蛋白，結果提示糖尿病的可能。李燕當即決定讓周老伯到市一醫院進一步檢查，並幫他聯繫了導師吳主任。兩周後周老伯來門診找她，告訴她血糖現在已經控制住了，一再感謝。

　　朱蘭説，專科醫生對於某一疾病疑難雜症的專科治療，全科醫生可能做不到，但全科醫生對於居民健康狀況的全面診斷，專科醫生也同樣比不了，全科醫生如果用心鑽研，同樣可以成為醫學大家。市衛計委有關負責人介紹，上海的社區衛生服務中心已經涌現了一大批高級職稱的全科醫生，有些全科醫生在醫學院校裏兼職授課，受到業內的高度認可。斜土街道社區衛生服務中心吳克明主任説：“將來，我們醫生都要有心理諮詢師、康復師、營養師、健康管理師4證，由全科向全能發展。”

　　居民對家庭醫生的感覺越來越好。《2016年上海市十大行業服務品質測評報告》顯示，本市社區衛生服務中心行業測評結果位列十大行業首位。另據上海社會調查研究中心調查結果，受訪居民對家庭醫生制度知曉率為88%，92.1%的居民表示找家庭醫生就診方便，對家庭醫生服務態度與服務效果滿意度分別達到95.5%和89.1%。越來越多居民通過口碑相傳，主動前來要求籤約。