2025年，張掖市民樂縣醫療保障局交出了一份亮眼的“民生答卷”：全縣基本醫保綜合參保率連續穩定在98％以上，覆蓋20.22萬參保群眾；醫保基金年收入達2.51億元，49.55萬人次享受醫保待遇，職工和居民住院費用實際報銷比例持續提升。這組數據背後，是民樂醫保系統在制度創新、待遇優化與基金監管等方面的系統性突破。

　　築牢底線 織密特殊群體保障網

　　在民樂縣，低收入群體的醫療保障始終是工作重點。2025年，全縣共為8407人次低收入人口支付住院綜合醫療保障待遇2976.89萬元，通過“基本醫保+大病保險+醫療救助”三重保障，政策範圍內費用平均報銷比例達88.83％。同時，為3.37萬人次落實參保資助685.88萬元，持續鞏固貧困人口“基本醫療有保障”成果。

　　為防範因病返貧致貧風險，民樂縣建立起靈敏的監測預警機制，累計向民政、鄉村振興部門推送高額醫療費用信息1.2萬餘條，形成了“發現即干預”的快速響應體系。這種將醫保數據與社會救助體系銜接的做法，讓風險防範從“事後補救”轉向“事前預警”。

　　待遇升級 從“保基本”向“保品質”跨越

　　針對高血壓、糖尿病等慢性病患者的用藥需求，民樂縣建立專項保障機制，政策範圍內門診用藥報銷比例達70％，並逐步提高支付限額。經過病種整合，民樂縣門診慢特病統一擴至64種，累計認定患者2.86萬人，加上2.17萬門診“兩病”（高血壓、糖尿病）患者，兩類群體共獲得基金支付1502萬元。

多窗口服務 攝影 趙秀娟

　　多層次保障體系的構建讓不同群體各得其所：2025年，職工基本醫療保險支付2245.64萬元，大病補助82.66萬元；居民基本醫療保險支付9837.11萬元，大病保險支付541.52萬元，醫療救助兜底保障843.95萬元。這種梯次減負機制，讓群眾就醫負擔隨病情加重而遞減。

　　改革突破 以系統思維破解醫療難題

　　“三醫”（醫療、醫保、醫藥）協同改革在民樂縣取得實質進展。醫保目錄擴容至3159種藥品，新增的143種新特藥覆蓋各類臨床需求。日間手術病種擴大至200余種，不僅縮短患者住院時間，還為患者減少支出100多萬元。

　　藥品耗材集中採購成效顯著，民樂縣累計為群眾節約醫藥費用1.48億元。為緩解醫療機構資金壓力，民樂縣向17家醫療機構預付集採週轉金432.75萬元，形成“患者減負、醫院減壓”的雙贏局面。醫保支付方式改革更帶來深層變化，基金從被動“買單”轉向“精準付費”，直接推動住院人次同比下降8551人次，不合理住院現象得到有效遏制。

康復設備 攝影 趙秀娟

　　監管創新 守護群眾“看病錢”不縮水 

　　醫保基金的安全運行離不開嚴格監管。民樂縣對定點醫藥機構實施“駕照式記分”管理，將醫務人員處方行為與信用管理掛鉤。2025年，聯合紀檢監察部門約談定點醫藥機構負責人13人次、零售藥店負責人68人次，檢查處理定點醫藥機構176家次，行政處罰1家，追回違規基金本金及罰款（違約金）87.5萬元。

　　這種“教育+懲戒”並重的監管模式，正在當地形成“不敢騙、不能騙、不想騙”的行業生態。監管重心從“事後查處”向“全程監控”轉變，讓每一分醫保基金都用在刀刃上。

　　服務優化 讓便利度與保障力同步提升

　　“放管服”改革讓醫保服務更接地氣：25項高頻服務事項實現“網上辦”“掌上辦”，辦結時限壓縮近70％；結算方式從“刷卡”升級為“掃碼”“刷臉”，15項高頻服務下沉至14個社區黨群服務中心，群眾在家門口就能辦業務。

　　異地就醫結算難題也大幅破解，普通門診和10種門診慢特病實現跨省直接結算，居民市內轉診轉院無需備案，省內、跨省異地就醫直接結算率分別達97％、91％，累計為患者減少墊資2000多萬元。這些變化，讓醫保服務既有“力度”更有“溫度”。

門診取藥窗口 攝影 趙秀娟

　　從制度完善到服務升級，民樂縣醫保工作的每一步突破，都指向“解除全體人民的疾病醫療後顧之憂”的核心目標。隨著改革的持續深化，民樂縣城的醫療保障網正越織越密，為群眾健康撐起堅實的“保護傘”。（文 馬心雨）