“以前去縣級醫院拿藥，有的時候車票比藥費還貴；如今走幾分鐘在村衛生室就把藥拿到手了，測量的血壓還能通過手機把數據直接傳到衛生院和縣級醫院。”9月4日清晨，定西市渭源縣上灣鎮61歲的劉阿姨像往常一樣，到鎮衛生院“打卡”。她手機的慢病管理居民端，是渭源縣中西醫結合醫院慢病管理中心發的“健康護照”，上面記錄著血壓、血糖、用藥、隨訪等全部信息。

　　在健康中國戰略的大背景下，慢病管理已成為衛生健康領域的重要課題 ，定西市渭源縣中西醫結合醫院積極響應國家改革，以創新為驅動，在慢病管理方面走出了一條獨具特色的道路，成為國家“欽定”的甘肅省第二家、甘肅省緊密型縣域醫共體單位中首家獲授“縣域慢病管理中心”稱號的醫療機構。

　　完善組織架構 打造慢病管理“15分鐘就醫圈”

　　2023年12月，定西市渭源縣中西醫結合醫院縣域慢病管理中心正式成立，同步啟動田家河、上灣、會川三家分院的分中心試點，形成了“N+1+7+72”模式的組織架構，系統制定了對高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病、慢阻肺、慢性腎病6種慢病涵蓋“防、篩、診、治、管”全流程的管理制度與篩查路徑。2024年7月縣域慢病管理系統上線，該系統是集HIS、LIS、pacs、EMR、體檢、公衛六大醫療數據的信息平臺，使得臨床診療、公共衛生、健康體檢、慢病管理數據互聯互通，通過“數據管理系統+公眾號+小程式”的模式，線上實現醫生與患者之間零距離溝通。

縣域慢病管理系統

　　該中心順利通過國家縣域慢病管理中心認證後，2025年1月，南部的祁家廟、麻家集、楊莊、峽城四家分院相繼啟動建設，渭源縣南部醫共體全民健康管理全面鋪開。如今，在定西市渭源縣南部緊密型醫共體集團形成了“15分鐘就醫圈”。 

　　健全運行機制 扭轉慢病管理等藥窘境

　　總院與各分院均獨立設置慢病管理中心和高血壓、糖尿病等“六病”專病診室，並依託國藥控股公司在各鄉鎮設立標準化慢病藥房。

　　醫院還為基層配備遠程心電、血壓監測設備，實現縣鄉檢查數據實時傳輸。2024年7月的一個深夜，渭源縣上灣鎮54歲的李師傅突發胸痛，分院第一時間完成心電圖，用遠程心電上傳數據，並通過小程式端一鍵呼叫通知總院胸痛中心患者病情及症狀，總院胸痛中心值班醫生三分鐘內判讀為急性心梗，立即指導分院醫生為患者服用“一包藥”，救護車18分鐘抵達總院後直接走綠色通道進行溶栓，及時挽救了患者生命。

　　加強人才培養 提升慢病管理精準度

　　醫院積極組織慢病專業培訓、學術交流，並安排高年資醫師下沉基層帶教坐診。

　 “每次下鄉，都能感受到基層醫生對知識的渴望。”總院心內科馬博主任記得，2024年在麻家集分院查房時，遇到一位頑固性高血壓患者，醫生小黃習慣單藥治療，效果不佳。馬主任現場示範“小劑量聯合用藥”，三個月後患者血壓達標。

　　分院醫生漆兆瑞説：“以前遇到疑難只能打電話，現在打開系統就能請總院專家在線會診，還能參加線上病例討論，心裏踏實多了。”2024年至今，總院共在麻家集、峽城等七個鄉鎮開展各類培訓300余場，覆蓋縣鄉村三級醫務人員余2600余人次。

　　建設信息平臺 跑出慢病管理加速度

　　2024年7月，縣域慢病管理信息系統全面上線，居民可通過小程式自主記錄健康數據，醫生實時跟蹤干預。

縣域慢病管理信息系統小程式

　　渭源縣會川鎮一位90後女孩在外打工，在小程式裏添加了家庭成員，她通過小程式能看到父親血壓、血糖、體檢報告、就診數據等信息，女孩感慨：“我在外打工也能隨時看到爸爸的健康狀況，比打電話問‘吃了嗎’更安心。”

　　目前，系統已管理慢病患者4.1萬餘人，其中重點慢病患者8700余人，初步實現“數據多跑路、患者少跑腿”。

　　建立激勵機制 發揮慢病管理正向力

　　醫院將慢病管理納入績效考核，對全程規範管理患者的醫務人員給予績效獎勵。

　　在慢病協同體河北清華發展研究院組織的縣域慢病管理中心案例徵集活動中，醫院提供的醫防融合協調發展——緊密型醫共體下的慢病管理中心建設被評為縣域慢病管理模式創新“板塊”推薦案例。

　　目前醫院正以慢病管理3.0升級為契機，把“預防在基層、治療在專科、康復回鄉鎮”的閉環體系，上升為面向全民全生命週期健康管護的“區域健康共同體”。通過“5G+急救”協同網絡，形成一條“預警——救治——康復”的城鄉一體化救治鏈；同時把醫保、醫藥、公共衛生等碎片化的健康數據轉化為可共享、可持續的資産，繪就了健康民生新圖景，為健康中國輸出可複製、可推廣的“縣域資源整合樣板”。(文/圖 劉峰 王姬霞)