17種抗癌藥納入滬醫保藥品目錄全面執行

　　原標題：“肺癌轉變為慢性病”時代指日可待

　　上海市人力資源和社會保障局（市醫保辦）日前發佈消息稱，17種國家醫保談判準入抗癌藥已納入上海2017年版基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄，17種抗癌藥物平均降價達56.7%。通過前期準備，目前已完成藥品信息更新和收費系統調整，昨起全面執行。有了靶向藥、免疫治療，業內專家提出，從對抗癌症到與癌症“和平”相處，將肺癌轉變為慢性病進行長期管理的時代即將來臨。

　　為晚期肺癌患者提供診療新路

　　在本次納入醫保的17種抗癌藥名單中，我國自主産權的國産原研藥安羅替尼尤為亮眼。藥品研發負責人、上海交通大學附屬胸科醫院呼吸科主任韓寶惠説：“肺癌在內科層面的診療進入好時代，越來越多臨床工作者正在和科學家攜手進行原研藥、仿製藥的研究。一批醫生願意用、患者能接受、效果確實好的靶向藥物面世後，患者將極大獲益。”

　　韓寶惠説，安羅替尼是一種口服的新型小分子多靶點藥物，可有效抑制多個肺癌靶點，具有抗腫瘤血管生成和抑制腫瘤生長的雙重作用。“它目前主要針對晚期非小細胞肺癌三線及後線治療，通俗地説，就是為復發的晚期肺癌患者提供診療新路。”耐藥、復發、生存週期短、生存品質差，晚期肺癌患者的5年生存率近年仍只有約一成。尤其是經過一段時間化療或靶向治療後，患者不得不調整用藥方案，臨床上將這樣的情況稱為“一線治療、二線治療、三線治療”，安羅替尼正是對已進入三線治療期、原本“無藥可救”的患者對症下藥。

　　今年8月，全球腫瘤領域權威期刊《JAMA Oncology》發表安羅替尼臨床試驗結果，在437例經歷過至少兩次全身化療或靶向治療且耐藥的晚期非小細胞肺癌患者中，安羅替尼組的生存期為9.63個月，6個月生存率為70.62%，較安慰劑對照組有了明顯延長，且安全性和毒副反應方面都顯示良好結果。“研究結果令人振奮，但我們更感謝國家對創新藥審批而開闢的優先審評審批等綠色通道。上市不到半年，安羅替尼又納入醫保目錄，降價幅度達45%，讓更多患者吃得起救命藥。”韓寶惠説。

　　免疫治療替代化療並非不可能

　　如果説靶向藥取代化療，是瞄準“壞分子”精準狙擊，那麼免疫治療更像“曲線救國”，從觀念上顛覆以往的治療理念——通過激活人體自身的免疫系統來治療癌症。針對中國患者的III期臨床試驗已經證實，PD-1抑製劑的有效性和安全性均高於標準化療，患者死亡風險可降低32%。

　　胸科醫院腫瘤科主任陸舜説：“免疫治療這幾年很熱，但絕非簡單用藥就行。為什麼它只對部分患者有效？靶向治療與患者基因密切相關，而免疫治療同時與基因、腫瘤微環境、人體免疫狀態以及腸道菌群四大維度相關。”他認為，真正意義上屬於中國人群的肺癌免疫治療研究並不深入，也缺乏對於療效的成熟預測方法。“近兩年來，我們與國內多中心合作，已初步建立起肺癌免疫檢查點臨床樣本數據庫，並對治療有效組和無效組患者的代謝分子譜、腸道微生物菌群動態特徵有了初步了解，並找到和西方研究成果的差異點。待匯總分析數據後，將提出屬於中國人群的免疫治療建議。”

　　PD-1抑製劑在國內僅批准用於非小細胞肺癌的二線治療。不過，在陸舜看來，免疫治療也應關口前移。“新輔助治療是目前全球的新趨勢，即在手術前進行全身或局部治療。”他介紹，2014年，約翰霍普金斯大學教授Forde就發起“O藥”應用於可切除非小細胞肺癌的II期臨床研究，今年4月，權威期刊《新英格蘭醫學雜誌》發表“O藥”作為新輔助治療的安全性和可行性：21例非小細胞肺癌患者的18個月無復發生存率高達73%。或許有朝一日，免疫治療將直接替代化療，“這並非不可能，目前美國的臨床診療中已經發現，有患者通過新輔助治療後再手術，切下的結節標本中已沒有癌細胞。我想，肺癌診療將因此迎來一次革命性進展。”

　　肺癌的社區篩查具有普及意義

　　當然，任由肺癌發展至治療階段總是“下策”，早篩早診不該只是一句空話。“門診時有患者疑惑：為什麼年年體檢，還是得了肺癌？是因為選錯檢查手段。”韓寶惠説，市民體檢時的X線胸片對肺癌篩查基本無效，低劑量螺旋CT是目前推薦的檢查方式。它可以發現直徑小于5毫米的微小病灶，發現早期肺癌超過八成，而這些患者完全感受不到症狀。

　　2013年起，韓寶惠領銜項目組在徐匯區田林、楓林、斜土、康健、漕河涇和徐家匯6個社區開展覆蓋6657名居民的“社區肺癌早期篩查”，今年底將完成第二輪。“通過首輪篩查，我們確定高危人群條件：年齡超過45歲、有吸煙史、肺癌家族史、粉塵/石棉/輻射等職業致癌物質暴露史任一即算。”首輪篩查被檢出的高危人群經進一步診療後，1.5%被確診為肺癌。小細胞肺癌、非小細胞鱗癌和中央型肺癌已證實與抽煙密切相關，因此控煙戒煙刻不容緩。

　　“目前，本市已將大腸癌篩查納入市級公共衛生項目，但肺癌社區篩查同樣具有普及意義。”韓寶惠説，希望第二輪篩查能再次證實相關研究，引起學界和衛生等部門關注，“如確定肺癌高危人群條件後，在社區層面為這部分人群進行年度低劑量螺旋CT篩查；或根據腫瘤免疫編輯理論，通過檢查血液中免疫細胞和腫瘤細胞接觸過程産生的微變，若指數偏高再進行低劑量螺旋CT篩查等。”

　　“正如同英國學者查爾斯·斯文頓的腫瘤進化一説：即使來自同一名患者，在百餘個突變樣本中僅有三分之一是共有的。腫瘤動態變化為研究診療提出了更高挑戰。”陸舜説，“更多患者都在追尋與癌症共存的高品質生活，這也是我們努力的方向。”