近期，在貴州省貴陽市修文縣六廣鎮中心衛生院新建的慢性病健康管理中心，每天前來接受診療服務和免費健康體檢的65歲及以上老年人有100余人次。

　　2024年以來，修文縣衛健系統以人民健康為中心，以原發性高血壓和2型糖尿病為切入點，深入推進“兩病”醫防融合工作，努力將關愛老年人及慢性病患者健康管理工作做深、做細、做實，積極為群眾診療“減負”、健康“加碼”。

六廣鎮中心衛生院

　　六廣鎮中心衛生院于2024年建成縣域醫療次中心並通過驗收達標，在此基礎上，今年3月下旬，進一步整合資源，建成慢性病健康管理中心。該中心設置有導醫臺、家庭醫生簽約臺、慢性病診療區、健康教育區等服務窗口，通過機制融合、服務融合、資源融合三大路徑，整合臨床診療與13項基本公共衛生服務功能，以“全科醫生+公衛醫生”相結合的模式，實現家庭醫生團隊與專科醫生協同作戰，將健康宣教嵌入診療全過程，實現“治病”與“防病”有機統一；依託緊密型醫聯體建設，暢通衛生院與縣級醫院綠色轉診通道，從而織密“鎮衛生院－村衛生室－家庭”三級預防網絡，提升慢性病防治水準。

　　“我們把健康教育指導、家庭醫生簽約服務內容和慢性病管理、基公管理的科室功能全部融入到這個中心，也就是説，從病人的發現到管理是一體跟進、閉環管理，實實在在讓服務對象感受到我們家庭醫生的服務。一旦發現病人，第一時間納入管理，馬上進行家庭醫生簽約服務，馬上開展健康宣傳、指導，然後再把相關信息反饋給村醫，村醫再進行下一步的隨訪、跟蹤服務。”修文縣六廣鎮中心衛生院院長盧忠華説。

　　為進一步將慢性病管理從“被動治療”轉向“主動預防”，今年，六廣鎮中心衛生院還依託數字化信息技術手段，自主研發引入“慢病管理系統”，下一步，將隨身攜帶平板電腦等移動辦公設備進村入戶送醫送藥，重點針對血壓、血糖控制率低、不滿意或行動不便的患者，深入推進醫防融合。

　　“慢病管理系統正式啟用後，我們將隨身攜帶平板電腦深入患者家中，在送醫送藥的現場就可以把患者的隨訪數據錄入我們的系統，減少村醫的工作量。同時，對我們管理、控制不滿意的高血壓、糖尿病患者，可以通過我們的平板電腦，在他家門口就能夠同步開具處方，並讓他同步享受送醫送藥上門服務、同步享受到合醫的減免，從而減少服務對象來回跑路。”盧忠華説。

　　2024年以來，修文縣衛健系統積極響應醫藥衛生體制改革要求，不斷完善轄區內高血壓、糖尿病“兩病”醫防融合工作，抓好“兩病”管理創新，推動防治關口前移。2024年，在建成扎佐衛生服務中心、六廣鎮中心衛生院兩個縣域醫療次中心的基礎上，在7個基層醫療機構啟動“兩病”醫防融合試點工作，全縣“兩病”控制率與服務率同比均上升10%以上。

　　今年，修文縣進一步在轄區內全面推進“兩病”醫防融合工作，構建醫防融合新格局，同時，在六廣鎮中心衛生院、扎佐衛生服務中心、灑坪鎮衛生院、小箐鎮衛生院建立慢性病健康管理中心，進一步提供全週期、精準化、個體化的慢病管理服務，為群眾健康保駕護航。（文/圖 姜繼恒 黃以剛 曾德敏）