●今年5月，安義縣門診慢特病智慧監管平臺正式上線運行，覆蓋全縣15家定點醫藥機構。平臺運行至今，已累計監管診療7.3萬餘人次，發出預警6200余人次

　　●今年1至7月，安義縣門診慢特病就診15.87萬人次，同比增長9.55%，基金支出同比下降13.55%，次均費用同比下降20.47%

　　“醫保卡一劃就知道我是慢特病號，掛號、開藥、報銷，順順噹噹。”近日，安義縣鼎湖鎮榨下村的詹佐弟騎上電動自行車，七八分鐘就到了縣人民醫院。進門遞卡、醫生開方、窗口結算，前後不到半小時。看著收費單上100多元的藥費，自己只掏了20多元，老詹連説“真省心”。

　　這份省心，放在三年前老詹根本不敢想。今年68歲的他和老伴都患有高血壓，降壓藥一天都斷不了，每個月藥錢少則100多元，多的時候要300多元，全靠兩人的養老金支撐，每一分都得掰著花。2023年辦理慢特病認定，要查住院記錄、要評估，醫生、醫保層層審，前後等了半個月。如今，他盼了多年的“少跑路、少掏錢、不為藥費犯難”，真真切切變成了日常。

　　嚴把“準入關”

　　老人算的這筆藥賬，安義縣紀委監委也在算。醫保基金是群眾的“看病錢”“救命錢”，在安義，門診慢特病支出逐年攀升，2025年已佔縣域內醫保基金支出的近一半，準入把關稍有鬆懈，就容易出現虛假申報、人情審批等問題，擠佔真正需要保障的患者利益。

　　今年以來，安義縣紀委監委在群眾身邊不正之風和腐敗問題集中整治中，瞄準醫保領域群眾反映集中的痛點，以門診慢特病管理為小切口做實以案促改促治，結合案件查辦中發現的制度漏洞，下發紀檢監察建議書，督促縣醫保局、縣衛生健康委等部門補齊全鏈條監管短板，推動治理從“查個案”向“治全域”深化。

　　“門診慢特病資格認定是第一道閘門，要守牢。”不久前，在安義縣人民醫院慢特病資格評審會上，副主任醫師楊朝敏和同事們對著幾十份材料逐頁核對：診斷描述含糊不清的，當場打回通知申請人補充材料；CT、化驗報告和申報病種對不上的，直接標記為存疑重新核驗；關鍵材料缺頁漏項的，一個電話打過去讓群眾補齊再送過來。一份材料至少要過兩名專家的手、雙雙簽字確認，再送到醫保窗口100%復核，誰簽字誰留痕、誰審核誰負責，徹底把“托關係、打招呼”的路子堵死。

　　較真碰硬的背後，是嵌入式監督在發力。安義縣紀委監委緊盯源頭，督促縣醫保局擴充評審專家庫，推行“雙人聯審+分類施策”。專家全部簽訂《廉潔審批承諾書》，違規認定一律通報批評、暫停資格直至解聘追責。縣醫保局、縣衛生健康委等部門建立會商機制，對存疑材料啟動跨部門復核。截至目前，全縣累計抽查申報材料1570份，退回不符合要求申請50份，清退一批不符合認定條件人員，把名額留給真正需要的人。

　　盯緊“處方單”

　　光靠人盯人，管不過來也盯不細。

　　走進安義縣慢病管理中心大廳，一面電子大屏映入眼簾，螢幕上滾動著實時診療信息。點擊任意一條處方詳情，對應的開方醫生、藥品明細、患者既往就診記錄一目了然。

　　安義縣醫保局基金監管股幹部劉啟民邊演示邊説，開處方是診療的關鍵環節，以前全靠人工抽查，不僅費時費力，還不能及時發現問題。今年5月，當地門診慢特病智慧監管平臺正式上線運行，覆蓋全縣15家定點醫藥機構，系統內加入了醫保目錄相關要求、醫院內部用藥規範等，醫生剛錄完處方，數據就同步傳到平臺，可以實時監督。

　　這個藥是不是超適應症？是否重復購藥？開藥是不是超量？哪條處方碰了規則，大屏上有標記，醫生的電腦上也同步預警。

　　對此，安義縣人民醫院內分泌科醫生劉斯炎深有感觸：“現在開藥，報銷範圍、用量上限系統當場就標清，遇上特殊病情備註清楚就能正常開方，不用事後反復解釋，開藥心裏更有底。”

　　平臺運行至今，已累計監管診療7.3萬餘人次，發出預警6200余人次，利用大數據把監督關口往前移，既給醫生省了麻煩，也讓醫保的“救命錢”每一分都花在明處。

　　預警不是終點。針對備註通過的疑點數據，安義縣構建起“平臺預警—疑點派發—機構自查—聯合復核”的閉環機制。疑點按月歸集推送至各定點醫療機構自查，反饋後再聯合縣衛生健康委交叉復核，打通智慧預警與人工復核的聯動通道，以“智慧篩查+人工復審”雙重把關，讓基金監管既有效率、又有精度。

　　織密“服務網”

　　“嚴管不是把窗口關死，而是要把服務的門開得更寬。”安義縣紀委監委駐縣衛生健康委紀檢監察組組長雷道柳道出了集中整治的用意。

　　當年讓詹佐弟等了半個月的慢特病認定，如今早已提速：Ⅰ類病種由2至5個工作日壓縮至1個工作日，Ⅱ類病種由15個工作日壓縮至7個工作日，線上認定通道同步打通，縣域慢病管理小程式上線首月，就有45名患者足不出戶完成資格認定。此外，安義縣還建起縣鄉村一體的慢病管理中心，村醫平時上門量血壓、衛生院定期做用藥隨訪，不用跑縣城就能把日常健康管護做全。現在，村衛生室的醫生，成了詹佐弟家的常客。

　　好事一件接著一件。近兩個月，鼎湖鎮衛生院多了不少“新面孔”，石鼻鎮人吳元河就是其中之一。在鼎湖鎮做環衛工的他，以往要報銷門診費用，得趕回石鼻鎮的門診統籌簽約地就診，往返一趟光路上就要耗上3個小時。今年7月，安義在南昌市率先取消基層門診統籌簽約綁定限制，跨鄉鎮門診可直接報銷。“這下好了，看病不用來回折騰咯！”他笑著説。

　　變化寫在群眾臉上，更體現在實打實的數據裏。今年1至7月，安義縣門診慢特病就診15.87萬人次，同比增長9.55%，基金支出同比下降13.55%，次均費用同比下降20.47%。

　　安義縣的探索，正是南昌市紀委監委在醫保基金領域開展專項整治的生動縮影。今年以來，全市通過“數據比對+材料核實+綜合研判”三步工作法，從“人、病、藥、費”四個維度聯動篩查，精準排查慢特病領域無病申報、輕病重報等違規問題，追回流失的醫保基金。今年上半年，該市門診慢特病就診人次同比增長15.05%，基金支出同比下降3.64%，就診的人多了，花的錢反而少了，擠掉的是過去違規套取的“水分”，守住的是老百姓實打實的“救命錢”。

　　記者手記▶▶▶

　　採訪中，詹佐弟攥著收費單笑的樣子讓人印象深刻。從“等半個月”到“當天辦”，從“跑3小時”到“就近報”——變化的背後，是安義縣醫保治理理念的深刻轉變。

　　安義的實踐告訴我們，加強管理、嚴格監督才有廉潔高效，把“嚴”的功夫下在準入上、下在監管中，最終是為了讓真正有需要的群眾享受到更便捷、更優質的服務。從“嚴進”到“智管”再到“優服務”，三道關口層層遞進，管的是基金，暖的是民心。

　　小切口撬動大治理。醫保基金是“看病錢”，更是“暖心錢”。把每一分錢都花在刀刃上，把每一項服務都做到群眾心坎上，群眾的獲得感才會更足，民生的底色才會更暖。（江西日報全媒體記者 張瑞穎）