中國家庭醫生服務已覆蓋5億人 上門服務不是必須的

圖為北京市新街口社區衛生服務中心社區醫生姚彌(右)在為一位居民診治。本報記者 李紅梅攝

　　家庭醫生管全家(聚焦·走近家庭醫生(上))

　　對於許多中國人來説，擁有自己的家庭醫生似乎是一個遙遠的夢。其實，我國家庭醫生服務已經覆蓋5億城鄉居民。近日，國家衛健委發文，要求做實做細家庭醫生簽約服務。那麼，家庭醫生究竟是一群什麼樣的人？他們能夠提供哪些服務？家庭醫生和私人醫生有啥區別？從本期起，我們推出“走近家庭醫生”專題報道，希望能有助於加深您對家庭醫生的了解。

　　——編 者

　　醫患之間就像朋友

　　熟人模式讓家庭醫生更擅長治療固定人群的常見病、多發病，提供有溫度的醫療，醫生和患者不再是冷冰冰的關係

　　4月的北京，春暖花開。一大早，姚彌坐在診室裏，忙著接待他的“回頭客”，沒時間看一眼窗外美景。

　　75歲的馮阿姨推門進來，這是姚彌上午看的第二十位患者。

　　“阿姨，最近感覺怎樣？”姚彌和馮阿姨就像隔壁鄰居見面一樣親切。馮阿姨滿臉笑容地回答了問題，姚彌又問了一些關於腦血病的情況，如“藥按時吃了嗎”“有沒有什麼不舒服的地方”等。接著，又問起了馮阿姨的丈夫和女兒的情況。馮阿姨的丈夫前段時間腿傷了，康復之後天天騎車鍛鍊身體。在國外的女兒患有甲亢，但又想要孩子。馮阿姨的家人都找姚彌看過病，姚彌針對馮阿姨全家的情況再次給出建議。

　　姚彌是一名全科醫生，也是我國第一屆“5+3”規範化培訓出來的北醫全科醫學碩士研究生。2015年，作為當年的優秀畢業生，姚彌自願到北京市新街口社區衛生服務中心工作。他知道目前基層條件差一些，卻是全科醫生最能發揮才幹的地方。

　　在社區，姚彌感受到與大醫院科室輪轉培訓時的不同之處。他看的不是患者的某一種疾病，而是患者的所有疾病，還要照顧患者心理感受，考慮其家庭經濟情況、家庭成員支持情況等。他看的不是患者一個人，而是全家人。他不僅幫患者看病，在對方病好之後的康復期、穩定期，都會給出建議。姚彌發現，2016—2017年接診的8000多人次中，6000多人次都是看過兩次以上的“回頭客”。這些“回頭客”有兒童、有老人，看的疾病種類達到300多種。固定的就診人群，連續性的診療服務，讓姚彌和大部分患者成了熟人或相互信任的朋友。

　　“我的大部分病人即使去了大醫院專科看病，回來還會問我藥能不能吃，請我結合他們的身體情況作出綜合判斷。”姚彌説，經他診療的除了腫瘤、外傷等患者，很少需要轉到大醫院，一年不超過80位。也就是説，90%的患者基本都在社區解決了問題。這對於一個周邊5公里內有5家全國著名三甲醫院的社區衛生服務中心來説，非常不容易。

　　“固定人群、連續性服務是家庭醫生服務的特點和優勢，熟人模式讓家庭醫生更擅長治療固定人群的常見病、多發病，提供有溫度的醫療，醫生和患者不再是冷冰冰的關係。”北京市方莊社區衛生服務中心主任吳浩説，在長期的醫療照護中，有的家庭醫生摸索出不少獨具特色的慢病管理方法。

　　家庭醫生並不低一級

　　全科和專科平等協作，全科醫生負責首診、基本醫療，專科醫生負責疑難重症處理

　　很多人覺得，家庭醫生就是以往的赤腳醫生、社區醫生，什麼病都看但都看不好，主要是開藥沒有多大作用。

　　姚彌一年診療了300多種病，這些病他都能看嗎？

　　北大醫學部全科醫學系主任遲春花説，全科醫生在培訓中，有27個月在各大醫院專科輪轉，先必須通過各專科嚴格的考試，然後通過北京市全科醫師執業資格考試才能上崗。“全面並不意味著只是蜻蜓點水，而是對各科知識都要深刻掌握。全國考試通過率僅30%，北醫考試更難，通過率更低。”

　　按照國家對全科醫生培訓的要求，高水準的全科醫生必須經過“5+3”規範化培養。全科醫生是家庭醫生簽約服務團隊的成員和牽頭人。全科醫學也被稱為家庭醫學，跟其他專科一樣，也是一門臨床醫學專科。遲春花介紹，全科醫學很“全面”，不僅需要有解決常見病、多發病的能力，還要關注患者的心理健康，注重預防和康復，對固定人群實施連續性的健康管理服務等。

　　“全面並不意味著不精不專，也不比專科醫生低一級。比如，呼吸科醫生看不了內分泌、兒科，可是家庭醫生都能看。”遲春花説。

　　吳浩曾在英國、澳大利亞專門學習醫學課程。“一般來説，發達國家的全科醫生佔醫生總數的一半，他們發揮首診服務、基本醫療保健、健康管理的作用。居民有什麼問題先找家庭醫生，需要轉到專科也是家庭醫生幫忙預約轉診，否則保險不予報銷。直接看專科的診療費高昂，性價比不高。”

　　吳浩提出，家庭醫生不只是看小病，而是提供基本醫療保健服務。基本醫療在我國以及一些國際組織被翻譯為“初級衛生保健”，很多人對此理解為水準較低、技術較差的衛生服務。而長期以來開展基本醫療保健的基層醫療機構水準不高，也加深了人們對家庭醫生的認識誤區。

　　在缺醫少藥的年代，經過簡單專業訓練的赤腳醫生，有效地提高了中國的健康水準。然而，今天的家庭醫生，是按照國家標準經過規範化訓練的高素質專業醫學人才，不再是昔日的赤腳醫生。隨著疾病譜的變化，影響人們健康的主要因素已轉變為生活方式，只有關注生理、心理和社會的現代醫學模式，才能應對健康挑戰。全科醫學適應現代醫學模式，被許多國家青睞，全科醫學體系逐步成為各國衛生服務體系的基石。

　　“西方沒有基層之説，全科和專科平等協作，全科醫生負責首診、基本醫療，專科醫生負責疑難重症處理，不能簡單説‘小病在社區、大病去醫院’。”吳浩説。

　　上門服務不是“必須的”

　　要不要挨家挨戶提供上門服務需進行評估。居民對家庭醫生進家服務期望值高，與我國醫療體系缺少康養護理環節有關

　　姚彌和他的團隊管著2000多名居民。

　　“1/3是健康人，1/3是有健康高危因素的居民，剩下1/3是有慢病的患者。針對一些行動不便、高齡的居民，比如一些需要創面換藥的患者、臨終病人、高齡老人，家庭醫生團隊才提供上門服務，但一年上門次數不超過50次。”姚彌説，要不要提供上門服務需要評估，畢竟上門服務一次要佔用1個小時，而且是團隊6個人一起去上門，可以帶到居民家中的醫療設備、藥品非常少，並不利於診療的開展。

　　在公眾爭論家庭醫生該不該上門服務時，姚彌的同學楊明正在方莊社區衛生服務中心學習。他發現患者習慣找自己的簽約家庭醫生看病，平時有問題也是通過社區的家庭醫生服務APP、微信與家庭醫生溝通，家庭醫生有專用座機用來與患者進行電話溝通。只有對少部分沒法到門診、需要護理的患者，才會提供上門服務。

　　方莊社區衛生服務中心一年有42萬診療人次，上門服務僅為1000多人次。吳浩説，居民對家庭醫生進家服務期望值高，與我國醫療體系缺少康養護理環節有關。“患者從醫院治療回來，需要大量康復護理，應該有專門機構提供服務，然後再讓病人回到社區，現在是直接回到家裏，缺少應有的康養服務。”據估算，上門一次的服務成本約為每人286元，隨著人力成本上升，上門服務將越來越貴，許多居民收入水準難以負擔。

　　“國外的全科醫學也叫家庭醫學，絕大部分全科醫生都將成為家庭醫生。‘家庭’的含義與全科醫學定義、醫學模式有關，也與衛生體制有關。如美國以家庭為保險對象，與家庭醫生簽訂協議；也有全家人信任全科醫生，聘請其成為家庭首診負責人。”吳浩説，家庭醫生並不是一定要上門提供服務。

　　在我國，家庭醫生簽約服務團隊由全科醫生牽頭，還包括鄉鎮衛生院醫生、村醫、護士等。這種團隊服務模式最初于1967年由美國提出，經過試點論證，發現其可有效降低醫療成本、提高服務品質、改善醫患關係，很多發達國家紛紛效倣。

　　吳浩説，家庭醫生是居民健康守門人，是醫療資源配置者。由於分級診療機制尚未建立，全科醫生手裏的資源較少，造成老百姓“有病亂投醫”。在這種情況下，更需要讓公眾多了解全科醫生配置醫療資源的特殊地位，以及對居民提供全生命週期健康服務的重要作用。