陜西省醫改現狀觀察：15分鐘就醫圈有望形成

　　原標題：15分鐘就醫圈有望形成 ——我省醫改現狀觀察

　　“陜西省推進衛生健康事業發展，力爭在2017年年底，形成關中15分鐘就醫圈、陜南陜北30分鐘就醫圈。”陜西省衛生和計劃生育委員會新聞發言人、副主任陳昭説。

　　啥是15分鐘就醫圈

　　“社區衛生服務中心的醫療服務水準有了明顯提高，醫療檢查設備越來越齊全，現在我們在家門口看病方便多了，也放心多了。”西安市蓮湖區環城西路街道辦事處鐵塔寺社區居民馬女士説。

　　在銅川市耀州區關莊鎮的衛生院裏記者看到，前來這裡就醫的群眾絡繹不絕，中醫診室、推拿室、針灸室、藥房等處都有不少人排隊等候。關莊鎮麻子村村民焦小玲今年59歲，正在接受中醫推拿治療的她説：“想徹底治好我的腰部和頸部的骨質增生，光吃藥可不行，必須要借助中醫推拿理療的治療手段。這個治療需要一天一次，不間斷進行。以前鎮上的衛生院條件不行，我需要每天跑一趟縣醫院，很不方便。現在鎮上的衛生院設立了中醫堂，大夫水準高，也都認真負責。我們貧困戶在衛生院看病的報銷政策也實惠。這真是開在家門口的好醫院啊！”

　　近年來，隨著陜西省推進分級診療制度，優化醫療衛生資源佈局，基層醫療衛生服務網絡不斷健全。專家分析稱，構建群眾的15分鐘就醫圈，就是要實現居民步行到基層衛生服務機構的時間一般不超過15分鐘的目標。要在市級建好區域中心，依託大型綜合醫院，全面提高疑難危重症病人救治能力，加快建設輻射全市、帶動城鄉的區域醫療中心；在基層提升服務能力，提高縣級醫療機構處理常見病、多發病的診療水準，推進鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心規範化和村衛生室標準化建設。

　　據了解，為大力提升基層醫療機構的衛生服務能力，陜西省今年為鄉鎮衛生院配發救護車、彩超、血球分析儀、生化分析儀、DR等設備1246台（件），為村衛生室配發健康一體機9820台；對口支援鄉鎮衛生院項目全年投入資金1800萬元，派出支援人員900人，支援鄉鎮衛生院300所；培訓市縣衛計局長130余人，基層衛生專業技術人員400余人；創建全國百強社區衛生服務中心7所，向國家衛計委推薦優質服務示範社區衛生服務中心20所、“群眾滿意的鄉鎮衛生院”182所；建立了鄉村醫生常態化的退出和考試補充機制，登出鄉村醫生237名，補充鄉村醫生344名，累計培訓鄉醫38019名，實現了在崗鄉村醫生全員培訓。此外，曾正式受聘在村衛生室工作人員的養老補助資金實現了五連漲，鄉村醫生合理待遇得到落實。

　　分級診療讓看病不出縣

　　分級診療是陜西省打造醫改“陜西樣本”的精準式改革，其改革要求是讓陜西省內醫療資源有效共享，縣鎮醫療服務能力進一步提升，推動形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的就診格局。

　　陜西省衛生和計劃生育委員會的一位工作人員説：“分級診療的中心目標就是提高基層醫療機構服務能力，合理配置醫療資源，構建科學就醫秩序，讓縣裏的醫院有能力、有技術、有水準給人民群眾看好病。分級診療也是一個大概念，這裡面涉及了醫療、醫保、醫藥等多個群眾關心的醫改範疇。在各級政府的政策支持下、在相關部門的有力保障下、在所有醫療機構的直接參與下，分級診療制度的全面落地，會讓看病形成良性‘回路’，小病在基層、大病進醫院、康復回基層。基層醫療機構最終將滿足大多數群眾的主要就醫需求，也就是我們常説的‘看病不出縣’。”

　　據介紹，依託分級診療的深入推進，陜西省整合國家、省、市三級力量，擴大基層醫療衛生服務體系建設資金盤子，紮實開展轄區內縣級醫療機構新建、改建和擴建，不斷加強縣級醫療機構基礎配置。按照項目投資安排向貧困縣區傾斜的原則，陜西省2017年經國家批准的中央預算內投資計劃共涉及39個項目，總投資10.2193億元，其中用於縣級項目34個，總投資9.4815億元，縣級項目佔比87.18%，資金佔比92.78%。

　　同時，陜西省還不斷加大國家、省建設縣級醫療機構項目的推進力度，增加縣級綜合醫院兒科、血液透析室等學科專項建設投入資金，提升縣級綜合醫院急救、重症監護、手術、病理、婦産科、兒科、醫學影像、血液透析等科室的設備配置水準。

　　為進一步完善縣級醫療機構人才梯隊，陜西省實施了萬名醫師招聘，5年為基層醫療機構共招聘1萬名本科畢業生，充實基層醫療機構人才隊伍，緩解全科醫師不足的問題；開展縣級醫療機構專科培訓，每年組織縣級醫療機構學科帶頭人和醫療技術骨幹進行29個專業的培訓，2015年至2017年，為縣級醫院培訓學科帶頭人及醫療技術骨幹共計1956人；推進住院醫師規範化培訓，啟動“5+3”培養模式為主的住院醫師規範化培訓以來，陜西省共有3000余名住院醫師，在西京醫院等9家國家培訓基地接受規範化培訓，其中來自縣級及縣以下醫療機構住院醫師1200余名；革新基層醫療機構人才管理辦法，陜西全省各地依據實際醫療人力資源配置情況，因地制宜落地了一批基層衛生人才隊伍發展優惠政策，鼓勵優秀人才到基層執業。同時，陜西省重點建立了縣級醫療機構急需緊缺人才招錄綠色通道，通過政策引導、職稱晉陞、業務培訓等方面的措施，吸引優秀人才到縣級醫院長期執業，建立固定、有序、緊密的醫師多點執業體系。健全基層衛生人員在崗培訓制度，鼓勵參加學歷教育，拓展省內外進修培訓渠道，不斷提升基層人才梯隊整體水準。

　　看病貴的問題正在得到解決

　　“‘花費太高，報銷不了’是群眾對看病貴問題的主要訴求，而看病難問題實際上也涉及到醫保的合理開銷問題、疾病的救助政策和體系問題、個人的就醫觀念和健康追求問題等。”陜西省衛生和計劃生育委員會的工作人員説，“因此，陜西省醫改的一個重心，就是全面推進‘嚴把醫院控費，抽掉虛高價格，推動付費改革，規範診療行為，完善新農合政策’等改革措施，牽住看病貴的‘牛鼻子’。”

　　據了解，針對看病貴問題，陜西省醫改的一些具體做法在實踐中已取得了顯著成效。首先，通過嚴控公立醫院醫療費用不合理增長，切實減輕群眾醫藥費用負擔。2016年10月，我省5部門聯合印發了《關於控制公立醫院醫療費用不合理增長的通知》，對醫療費用不合理增長進行統籌管控，並明確要求2017年年底全省醫療費用增幅控制在10%以內。其次，切實降低藥品耗材虛高價格。城市公立醫療機構全部實行藥品和醫用耗材採購“兩票制”。第三，推動付費改革。開展藥品、醫用耗材帶量議價採購和跨省聯合採購。持續推進醫保支付方式改革，推動按病種付費為主，按人頭、床日付費、總額預付等複合型付費方式改革，同步推行臨床路徑管理，鼓勵實行按疾病診斷相關組（DRGs）付費方式，每個市按病種付費的病種不少於100個。同時在報銷付費方式上，建立基本醫保、大病保險、醫療救助、應急救助、商業健康保險等在經辦環節的無縫銜接，實現“一站式”服務，最大程度方便群眾。第四，規範診療行為。採取處方負面清單管理，落實處方點評制度，公立醫院每個月對25%具有處方權的醫師處方、醫囑進行點評，嚴禁給醫務人員設定創收指標，醫務人員個人薪酬不得與醫院的藥品耗材、大型醫用設備檢查治療等業務收入掛鉤。所有公立醫院要建立並實行全面預算管理制度，強化預算約束，今年年底在所有三級城市公立醫院設置總會計師崗位。全面加強院內精細化管理。最後，完善新農合政策，解決農村人口看病貴問題。2017年，陜西省新農合人均籌資標準為630元。其中政府補助470元（國家規定的標準為450元），個人繳費160元，參合率99.25%，實現了應保盡保。今年新農合進一步加大健康扶貧力度，提出“三免”（免門診一般診療費、免鄉鎮衛生院起付線、免交各級定點醫院住院押金），“一降”（降低大病起付線至3000元），“兩提高”（各級住院報銷比例提高10個百分點，慢病封頂線提高20%）的政策，進一步減輕貧困人口醫療費用負擔。

　　同時，通過醫保政策等一系列經濟杠桿調控作用，引導群眾合理分流就醫，科學選擇就醫方式。主要措施有：合理提高基層醫療機構慢性病門診報銷比例，引導慢性病患者首選基層醫療機構門診接受治療；調整住院報銷政策，差別化設置不同等級醫療機構就診報銷比例，報銷政策向基層就診患者傾斜；上轉患者實行累計起付線政策，按照規定比例進行報銷，下轉患者不設基層起付線；未經轉診到二級以上醫療機構就診的非急危重症患者，下調報銷比例；探索總額預付、按人頭付費、單病種打包付費等新型支付方式；重點保證基層用藥，基層醫療機構在全部配備使用基本藥物的基礎上，可在規定範圍內按比例增加藥物品種。