原標題：省老年醫院與鼓樓區聯手探索慢病管理模式 社區“高血壓小屋”把患者“管”起來

　　3月6日下午，江蘇省老年醫院心血管科主任郭紅梅的上班地點不是自家醫院，而是南京鼓樓區山西路社區衛生服務中心。一下午，她看了10多個病人，全是社區醫生預約過來的“血壓不穩定的危險分子”。南京鼓樓區卻用遍佈在19個社區醫院的“糖尿病小屋”和“高血壓小屋”，把患者們實實在在“管了起來”。由江蘇省老年醫院與鼓樓區聯手探索的這種慢病管理模式，正引起多方關注。

　　2016年開始，省老年醫院聯合鼓樓區在19個社區醫療衛生服務機構均增設了“高血壓小屋”。小屋裏配備一醫一護，負責高血壓人群的日常管理。通過省老年醫院專門開發的高血壓管理平臺和手機APP“高壓線”，對血壓及相關危險因素進行信息化監測。

　　“高血壓患者無論是平時就診、體檢，還是一年4次固定的社區回訪，血壓、血脂、血糖等數值都記錄在‘高壓線’中，APP會自動篩選出數值達標和不達標人群。達標人群進行用藥維持，不達標人群就會進行重點干預。”省老年醫院大內科副主任王屹告訴南京日報記者，受制于服務能力，對於血壓忽高忽低或出現其他並發癥的患者，社區需要大醫院的支援，為此，合作過程中，該院專門組建了由5名副高級以上醫生組成的“社區巡診隊伍”，輪流去19個社區解決疑難，每週在社區工作的時間總計4.5天。在社區問診的每個病人並不是坐在現場等來的，而是由社區醫生預約。“如果還是解決不了，就會通過雙向轉診的綠色通道上轉至我們醫院，恢復正常後再重新回到社區，進行新一輪的密切管理。”郭紅梅説。 

　　此前，省老年醫院和鼓樓區已經在糖尿病管理項目上進行了多年合作。省老年醫院內分泌科主任唐偉和副主任婁青林介紹，每個社區醫院均建立了“糖尿病小屋”並配備並發癥篩查設備，該院不僅提供技術支持，還建立了專門為社區醫院定制的糖尿病管理“5+1”模式，即：對2型糖尿病患者長期隨訪管理，重點關注5個目標和每年1次並發癥篩查（1.控制血壓，2.降低LDL，3.維持血糖穩定，4.遠離煙草，5.服用阿司匹林+定期監測並發癥）。由他們牽頭的8人社區巡診隊伍則每天都會在社區醫院出現。 

　　社區對兩類慢病人群到底“管”得好不好，還有一套嚴格的考核標準，內容包括“小屋”裏的人員安排、工作流程、管理進度、隨訪品質等，由省老年醫院提供考核數據。“管得好”已成為鼓樓區下撥公衛經費、獎勵費等的硬杠杠。嚴格有效管理之下，受益患者越來越多。截至2017年底，19個社區醫院共有6522人納入高血壓慢病管理。患者平均血壓達標率由管理前的40%提高到管理後的61%，遠高於全國總體血壓達標率。管理的糖尿病患者共有9082人，患者糖化達標率由基線的不足50%，最高上升至65.3%，幾年來均維持在61%以上，遠高於全國平均水準（49.2%）。