醫保基金安全是民生保障的底線紅線。定點民營醫療機構作為醫保服務體系的組成部分，也是醫保基金流失風險的重點領域、薄弱環節、高發點位。2026年以來，在張掖市甘州區委、區政府的堅強領導和省市醫保部門有力指導下，為精準破解民營醫療機構誘導住院、挂床住院、過度診療、串換收費等行業頑疾，杜絕“大水漫灌”監管模式，甘州區醫保局聚焦民營醫療機構突出問題，堅持靶向攻堅、精準施策、標本兼治、系統治理，集中力量整治民營醫療機構醫保領域突出亂象，全面規範基金使用秩序，以重點領域治理推動全區醫保基金監管工作整體提質增效，全力守護人民群眾“看病錢、救命錢”。

　　靶向精準亮劍，重拳整治行業頑疾

　　針對民營醫療機構違規問題隱蔽性強、類型多樣、反復易發的突出特點，區醫保局轉變監管思路、優化監管方式，精準鎖定低標準收治、虛假住院、超適應症診療、串換項目收費、重復計費五大高頻違規風險點，建立“一機構一研判、一問題一整治”工作機制。立足疑點數據、緊盯問題線索，通過點穴式專項核查、穿透式病歷復盤、全覆蓋對標排查，深挖行業普遍性、傾向性問題，做到查處一個問題、規範一批機構、凈化一片領域，切實提升整治精準度和震懾力。

　　專項整治期間，全局集中力量開展民營醫療機構專項排查整治，累計現場核查涉事及關聯醫藥機構90家，精準追回民營機構違規醫保基金186.56萬元，追繳罰款、違約金15.64萬元，累計處置違規民營醫藥機構33家次，有效破解民營醫保領域長期存在的監管難題，扭轉民營醫療機構診療不規範、基金使用不嚴謹的行業亂象。

　　“相較于公立醫療機構，民營醫院經營自主性強、盈利導向明顯，基金違規風險更加隱蔽。我們聚焦民營機構監管薄弱環節，精準發力、重點突破，緊盯病歷真實性、住院合規性、收費規範性三大核心環節，深挖嚴查隱形變異違規問題，通過個案查處帶動行業全面規範，從源頭防範化解醫保基金運行風險。”甘州區醫保局基金監管股股長李宏亮介紹説。

　　數智賦能增效，築牢智慧監管屏障

　　立足民營醫療機構監管工作實際，甘州區醫保局充分依託智慧醫保監管體系，依託智慧監管平臺，將民營醫療機構列為重點監測對象，實行高頻次掃描、全方位篩查、精細化管控。聚焦民營機構住院人次異常波動、次均費用虛高、高頻診療項目濫用、醫保項目串換結算等突出問題，優化智慧篩查研判模型，構建事前預警干預、事中實時攔截、事後溯源追責的全鏈條閉環監管模式。

　　截至目前，累計核查民營醫療機構可疑線索3萬餘條，開展專項智慧審核3批次，線上精準拒付民營機構違規基金5.60萬元。通過兩輪全覆蓋大數據專項篩查，督促民營醫療機構主動自查自糾、整改退費155.96萬元。以數字化、智慧化監管補齊傳統監管短板，實現風險早預警、問題早發現、隱患早清零，有力倒逼民營醫療機構規範執業、合規用保。

　　“過去我們因為政策理解偏差、內部管理不嚴，存在醫保使用不規範問題。今年醫保部門專項整治和精準指導，讓我們清晰找到了自身漏洞。加上智慧監測預警提醒，我們全面完善內部醫保管理制度、規範診療收費流程，依法合規使用醫保基金的意識和能力顯著提升。”張掖安定醫院副院長湯建明説。

　　多方聯動共治，構建全域監管格局

　　針對民營機構違規取證難、監管單一化、治理不徹底的短板，甘州區醫保局健全跨部門協同監管工作機制，統籌醫保、衛健、公安、市場監管多方執法力量，將民營醫療機構作為聯合檢查核心重點，集中執法資源、集中整治力量、集中攻堅問題，有效打通監管壁壘、補齊監管短板。

　　2026年以來，多部門聚焦民營機構超範圍執業、病歷造假、虛假診療、違規收費等突出問題，開展靶向聯合檢查32家，實現轄區民營住院醫療機構聯合檢查全覆蓋。通過線索專屬移送、問題聯合研判、結果聯合懲戒，累計移送民營機構問題線索6條，排查梳理醫保領域突出問題157個，完成整改155個，整改率98.7%。嚴格實行問題臺賬化管理、清單化推進、銷號式整改，常態化開展復核“回頭看”，形成閉環治理體系，全面壓實民營醫療機構行業主體責任。

　　“我們堅持抓重點、攻難點、治痛點，聚焦民營醫療機構突出問題精準攻堅，集中資源力量從嚴整治行業亂象。通過專項整治既嚴肅查處各類違規行為、凈化行業環境，更健全完善常態化監管工作機制，推動集中整治常態長效開展，持續夯實醫保基金安全運行根基。”甘州區醫保局黨組書記黃彩琴説。

　　宣教整治並行，實現監管惠民雙贏

　　堅持從嚴監管與正向引導相結合、專項整治與普法宣教相貫通，精準面向民營醫療機構法人、醫護人員、財務人員開展定制化警示教育和政策宣講。通過通報典型違規騙保案例、開展專題業務培訓、靶向推送警示信息等方式，常態化開展普法警示工作，累計通報民營機構違規案例33余起，記分管理違規醫務人員35人次，開展警示教育5場次、覆蓋從業人員1000余人次，推送醫保反詐護保宣傳短信34萬條，引導全體從業人員嚴守醫保政策紅線、築牢依法執業底線。堅持以整治促規範、以規範惠民生，把專項整治成效切實轉化為群眾可感可及的醫保服務實效。通過持續規範民營醫療機構診療行為、收費標準和服務流程，紮實推進藥品耗材集中帶量採購落地見效，推動623種集採藥品在32家醫藥機構全面落地，藥品均價降幅達57%，切實降低群眾就醫購藥經濟負擔，讓群眾就近就醫更加規範、便捷、實惠。

　　參保群眾王靜説，“現在周邊民營醫院看病越來越規範，亂收費、過度檢查的情況少了，藥品價格也降了，醫保報銷透明便捷。醫保部門精準整治民營醫院亂象，真正守住了我們的‘救命錢’，讓老百姓就醫更安心、更放心。”

　　下一步，張掖市甘州區醫保局將持續抓實民營醫療機構基金監管工作，全面固化專項整治成果，健全完善常態化、規範化、制度化監管機制，始終保持醫保基金監管高壓態勢，常態化開展問題排查整改，持續凈化民營醫療機構醫保服務環境，堅決守護好群眾醫保基金安全底線，以紮實有力的監管成效護航全區醫療保障事業高品質發展。（文 張瑞龍）