記者直擊ICU病房ECMO重啟生命

　　原標題：記者直擊ICU病房ECMO重啟生命 19天，我們終於救活他了

醫生給患者做主動脈內球囊反搏植入 感謝華山醫院血管外科醫生朱磊供圖

　　○長江日報記者進入ICU病房

　　○成功脫機後，醫生興奮地大喊三聲：“你活過來了”

　　○撤機前患者想寫幾個字，但嘗試了幾次沒成功

　　“我終於知道他想寫什麼字了，是‘多謝’”

　　2月28日上午11點30分，50歲的新冠肺炎危重症患者王強（化名）脫離ECMO（體外膜肺氧合）設備一天后，又順利脫離有創呼吸機。一拔完管，極度虛弱的他就奮力吐出兩個字：謝謝。

　　“19天，456個小時，我們終於救活他了。”同濟醫院護心小分隊隊員、心內科副主任醫師周寧放下了一顆懸著的心。王強是同濟光谷院區ICU病房裏第一個植入VV ECMO的病人，各項指標一直穩定。可準備撤機前一晚，他出現凝血障礙。

　　周寧用“想死的心都有”形容當晚的心情。在和華山醫療隊的李聖青教授一起細緻分析後，他們調整了抗凝策略。隨後，周寧整晚沒睡踏實，豎著耳朵聽手機動靜。

　　隨著“應收盡收”戰略的推進，武漢新冠肺炎疫情的主戰場已從發熱門診轉移到ICU病房，居高不下的死亡率令人揪心。2月10日，同濟醫院光谷院區開放823張床位，接收來自各醫院的重症和危重症患者；2月11日，該院組建同濟“特戰尖刀連”，包括護心隊、保腎隊、護肝隊、護腦隊、氣管插管隊和中藥特殊治療隊，與來自上海、青島、杭州等地的17支援鄂醫療隊並肩作戰，負責危重症患者的搶救任務。

　　截至長江日報記者發稿前，王強恢復不錯，生命體徵平穩。同濟醫院光谷院區院長劉繼紅短暫興奮後，面對武漢目前還有1363例危重症患者的現狀，他提出：“不可被眼前的勝利衝昏頭腦，要繼續探索多專科臨床支持救治危重症患者模式，與死神搶時間。只有形成可複製的危重症救治經驗，才能讓更多的人活下來。”

　　關口前移儘早啟動ECMO

　　駐紮同濟光谷院區的17支援鄂醫療隊負責16個病區及一個ICU。此前，嚴峻的形勢讓華山醫療隊第四縱隊領隊李聖青教授幾近崩潰。

　　“太慘烈了。”李聖青是華山醫院呼吸科主任，帶領團隊負責ICU病房。經歷過SARS的她直言，與新冠肺炎的慘烈程度相比，SARS算小巫見大巫。尤其是危重症患者，救治難度比SARS還大。“很多患者上午還好好的，下午病情就急轉直下，接著心電圖就成直線了。”

　　光谷院區ICU病房有30張床位，全部住滿， 27個患者要氣管插管。《柳葉刀呼吸醫學》雜誌24日刊登的一項涉及金銀潭醫院和武漢大學人民醫院52名危重症患者的回顧性研究顯示，病情進展到危重症後，死亡率高達61.5%，患者從入住ICU到死亡的平均時間為7天。

　　危重症患者死亡率成了同濟“尖刀連”和援鄂醫療隊醫護們的心頭刺。從2月11日開始，每天下午3點，光谷院區的報告廳都會召開疑難病例討論會，17支隊伍派出代表參加。

　　“人是一個整體，在對抗新冠病毒時，患者心臟和肺部是需要同時戰鬥，只有保護好心臟，患者才有可能全身心地去對抗肺部感染。我們在臨床中發現，20%危重症患者存在心臟損傷。”在一次討論會上，周寧提出，救治危重型患者，ECMO的重要性不言而喻。“ECMO不是用來續命的，而是用來救命的。在最優呼吸機參數通氣情況下，如果患者還有難以糾正的嚴重低氧血症，應該儘早啟動ECMO，而不是等到無計可施時用ECMO來延續生命，那時候其實已經失去了實際治療意義。”

　　“治療關口前移”。周寧提出來的“儘早啟動ECMO”的理念和李聖青對有創呼吸機的使用時機不謀而合。“病情急轉直下是新冠肺炎一個很重要的特點。”李聖青告訴長江日報記者，以指脈氧指徵為例，從93%掉到85%，病人在無創呼吸機的情況下只要半個小時。如果不馬上插管，病人很快就沒了。

　　2月11日，王強入院6天后，病情持續加重，2月17日轉入ICU病房。同濟插管小分隊給他實施了氣管插管呼吸機通氣。即便如此，他的氧飽和度仍達不到目標。2月18日的聯合查房中，周寧提出給王強使用ECMO以緩解他的低氧血症。

　　2月19日，周寧和同為護心小分隊隊員的汪璐蕓醫生（同濟醫院心內科醫生）給王強實施了ECMO手術。在上機後的第六天，周寧還開心地發了朋友圈：“今天是病人術後一週的日子，各項指標越來越好，手指氧飽和度一直都在100%，很大概率近期脫機。”

　　從不信任到完全信任

　　和護心小分隊相比，護腎隊與華山援鄂隊的磨合則相對曲折。“前來支援的各支醫療隊中，心內科、呼吸內科、重症醫學科醫生居多，腎內科醫生則相對較少，很多醫療隊不了解血液凈化的效果，對此持保留態度。” 同濟醫院護腎隊隊員、腎內科副主任醫師何凡説：“剛開始我們很著急。光谷院區住院患者中，腎臟損害發生率為15%左右，患者病情急，自己卻無用武之地。”

　　於是，護腎小分隊所有隊員分工合作，利用了3天左右的時間，將全院的820多位患者病例參數全部仔細梳理、對比了一遍，發現新冠肺炎患者由於病毒感染導致機體釋放大量的炎症因子，炎症因子除損傷心臟、肝臟、肺部以外，也會損傷腎臟，嚴重者可以引起急性多器官臟器衰竭甚至死亡。

　　何凡提出應儘早給危重症患者進行血液凈化治療建議，提前干預，利用血液凈化技術清除炎症因子阻斷炎性風暴，對患者的各器官提供支持治療，避免重症轉化為危重症，為患者的後續治療贏得時間。

　　王強便是其中一位。6天前，王強停止血液凈化治療，炎症因子沒有再增加，治療效果不錯。護腎小分隊將這一成功病例在全院區疑難重症討論會上彙報，接著再接再厲，又完成了第二例、第三例。

　　之前持保留態度的同行親眼見證血液凈化的效果後，主動要求同濟護腎隊出動，掃除患者體內的炎症因子。

　　7人4小時輪班守一個患者

　　但是，有“尖刀連”護航的王強，還是在撤機前一天晚上出現了意外。

　　從晚上8點開始，周寧的微信群“ECMO”護心小組的信息就沒停過，狀態一直穩定的王強出現了血小板進行性降低。周寧和李聖青教授判斷王強很可能出現了肝素誘導性血小板減少症。

　　“儘快輸血漿，暫停肝素泵。”

　　“今晚8床（王強的床號）的ACT如果降低到了180以下，皮下注射磺達肝葵鈉2.5mg。”

　　“周老師，如果APPT（活化部分凝血活酶時間）還是很高，我這個抗凝還需要給嗎？”

　　周寧的治療建議一條接一條發到群裏，一直到晚上11點30分，微信群才靜下來。

　　這天晚上，和周寧同樣無法安然入睡的還有“尖刀連”的其他醫護們，身為主管教授的李聖青教授也是徹夜難眠，都在為王強揪著心。

　　“ECMO的管理是個精細活兒，稍有不慎就不是救命而是致命。”周寧説，ECMO在平日的醫療中並不是常規治療手段，很多其他專科的醫護人員在疫情發生之前可能都沒有使用過。比如管道彎折或者滲漏，對新冠肺炎危重症患者來説可能都是致命一擊。

　　同濟心內科主任汪道文教授在救治暴發性心肌炎的經驗中，就要求醫生和護士都要學習使用ECMO，科內還會定期反復培訓，護心小分隊成員已經熟練掌握。但在救治王強的過程中，還是出現了平時沒出現的情況。

　　汪道文説，機器使用不難，但是機器要接氧，以前是直接接中央供氧即可，現在全院都在用氧，氧壓不穩定， ECMO就會不停報警。“只能使用移動的氧氣瓶，手動調整到一個合適氧壓使用值，保證患者供氧，機器才能夠正常運轉。”

　　“最難的不是技術層面，而是心理壓力。”護腎小分隊成員護士鄢建軍告訴記者， ECMO一分鐘兩三千轉速，一旦操作不嚴密，不僅連累其他設備的運轉，還會毀掉整個系統，甚至讓病人的血噴濺整個病房。

　　ECMO從置管到拔管9天時間，由同濟醫院的護心和護理團隊7人專班守護，4小時輪班守一個ECMO病人，每小時測定凝血時間、機器流量和觀察轉數，還要看氧氣瓶夠不夠，以及負責臥床病人下肢的康復鍛鍊。

　　“機器一報警，大家都會很緊張。”同濟醫院護心隊主管護師管志敏説：“看到王強順利恢復中，大家都很開心，因為過程實在是太艱難了！如果救不活，我們都會很受打擊。”

　　撤機前病人想寫下“多謝”

　　“尖刀連”醫護人員的擔心沒有出現。2月27日早上，王強各項指標已經恢復正常。9點30分，同濟醫院、華山醫院兩個團隊的醫生開始為王強實施有創呼吸機試脫機，在氣管插管內給氧5L/min的情況下，王強的各項生命體徵十分平穩。11點30分，周寧和其他醫生們將ECMO管道撤除出了王強的血管。成功脫機後，周寧興奮地大喊三聲：“你活過來了。”

　　昨天，王強拔掉了氣管插管並轉到了普通病房。

　　“不能掉以輕心。”周寧説，成功脫離ECMO和氣管插管只是第一步。接下來，王強還有好幾道關卡要闖：根除肺部感染和滲出、實現完全自主呼吸、凝血功能完全糾正。

　　27日撤機前，長江日報記者在ICU看到，意識清醒的王強一度想寫幾個字，但是嘗試了幾次都沒有成功。

　　“我終於知道他想寫什麼字了。” 周寧告訴記者，“是‘多謝’。”（長江日報記者王愷凝 通訊員童萱）