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記者直擊ICU病房ECMO重啟生命

2020-02-29 16:04:23|來源:長江日報|編輯:蘇喜茹|責編:李佳藝

  原標題:記者直擊ICU病房ECMO重啟生命 19天,我們終於救活他了

記者直擊ICU病房ECMO重啟生命

醫生給患者做主動脈內球囊反搏植入 感謝華山醫院血管外科醫生朱磊供圖

  ○長江日報記者進入ICU病房

  ○成功脫機後,醫生興奮地大喊三聲:“你活過來了”

  ○撤機前患者想寫幾個字,但嘗試了幾次沒成功

  “我終於知道他想寫什麼字了,是‘多謝’”

  2月28日上午11點30分,50歲的新冠肺炎危重症患者王強(化名)脫離ECMO(體外膜肺氧合)設備一天后,又順利脫離有創呼吸機。一拔完管,極度虛弱的他就奮力吐出兩個字:謝謝。

  “19天,456個小時,我們終於救活他了。”同濟醫院護心小分隊隊員、心內科副主任醫師周寧放下了一顆懸著的心。王強是同濟光谷院區ICU病房裏第一個植入VV ECMO的病人,各項指標一直穩定。可準備撤機前一晚,他出現凝血障礙。

  周寧用“想死的心都有”形容當晚的心情。在和華山醫療隊的李聖青教授一起細緻分析後,他們調整了抗凝策略。隨後,周寧整晚沒睡踏實,豎著耳朵聽手機動靜。

  隨著“應收盡收”戰略的推進,武漢新冠肺炎疫情的主戰場已從發熱門診轉移到ICU病房,居高不下的死亡率令人揪心。2月10日,同濟醫院光谷院區開放823張床位,接收來自各醫院的重症和危重症患者;2月11日,該院組建同濟“特戰尖刀連”,包括護心隊、保腎隊、護肝隊、護腦隊、氣管插管隊和中藥特殊治療隊,與來自上海、青島、杭州等地的17支援鄂醫療隊並肩作戰,負責危重症患者的搶救任務。

  截至長江日報記者發稿前,王強恢復不錯,生命體徵平穩。同濟醫院光谷院區院長劉繼紅短暫興奮後,面對武漢目前還有1363例危重症患者的現狀,他提出:“不可被眼前的勝利衝昏頭腦,要繼續探索多專科臨床支援救治危重症患者模式,與死神搶時間。只有形成可複製的危重症救治經驗,才能讓更多的人活下來。”

  關口前移儘早啟動ECMO

  駐紮同濟光谷院區的17支援鄂醫療隊負責16個病區及一個ICU。此前,嚴峻的形勢讓華山醫療隊第四縱隊領隊李聖青教授幾近崩潰。

  “太慘烈了。”李聖青是華山醫院呼吸科主任,帶領團隊負責ICU病房。經歷過SARS的她直言,與新冠肺炎的慘烈程度相比,SARS算小巫見大巫。尤其是危重症患者,救治難度比SARS還大。“很多患者上午還好好的,下午病情就急轉直下,接著心電圖就成直線了。”

  光谷院區ICU病房有30張床位,全部住滿, 27個患者要氣管插管。《柳葉刀呼吸醫學》雜誌24日刊登的一項涉及金銀潭醫院和武漢大學人民醫院52名危重症患者的回顧性研究顯示,病情進展到危重症後,死亡率高達61.5%,患者從入住ICU到死亡的平均時間為7天。

  危重症患者死亡率成了同濟“尖刀連”和援鄂醫療隊醫護們的心頭刺。從2月11日開始,每天下午3點,光谷院區的報告廳都會召開疑難病例討論會,17支隊伍派出代表參加。

  “人是一個整體,在對抗新冠病毒時,患者心臟和肺部是需要同時戰鬥,只有保護好心臟,患者才有可能全身心地去對抗肺部感染。我們在臨床中發現,20%危重症患者存在心臟損傷。”在一次討論會上,周寧提出,救治危重型患者,ECMO的重要性不言而喻。“ECMO不是用來續命的,而是用來救命的。在最優呼吸機參數通氣情況下,如果患者還有難以糾正的嚴重低氧血症,應該儘早啟動ECMO,而不是等到無計可施時用ECMO來延續生命,那時候其實已經失去了實際治療意義。”

  “治療關口前移”。周寧提出來的“儘早啟動ECMO”的理念和李聖青對有創呼吸機的使用時機不謀而合。“病情急轉直下是新冠肺炎一個很重要的特點。”李聖青告訴長江日報記者,以指脈氧指徵為例,從93%掉到85%,病人在無創呼吸機的情況下只要半個小時。如果不馬上插管,病人很快就沒了。

  2月11日,王強入院6天后,病情持續加重,2月17日轉入ICU病房。同濟插管小分隊給他實施了氣管插管呼吸機通氣。即便如此,他的氧飽和度仍達不到目標。2月18日的聯合查房中,周寧提出給王強使用ECMO以緩解他的低氧血症。

  2月19日,周寧和同為護心小分隊隊員的汪璐蕓醫生(同濟醫院心內科醫生)給王強實施了ECMO手術。在上機後的第六天,周寧還開心地發了朋友圈:“今天是病人術後一週的日子,各項指標越來越好,手指氧飽和度一直都在100%,很大概率近期脫機。”

  從不信任到完全信任

  和護心小分隊相比,護腎隊與華山援鄂隊的磨合則相對曲折。“前來支援的各支醫療隊中,心內科、呼吸內科、重症醫學科醫生居多,腎內科醫生則相對較少,很多醫療隊不了解血液凈化的效果,對此持保留態度。” 同濟醫院護腎隊隊員、腎內科副主任醫師何凡説:“剛開始我們很著急。光谷院區住院患者中,腎臟損害發生率為15%左右,患者病情急,自己卻無用武之地。”

  於是,護腎小分隊所有隊員分工合作,利用了3天左右的時間,將全院的820多位患者病例參數全部仔細梳理、對比了一遍,發現新冠肺炎患者由於病毒感染導致機體釋放大量的炎症因子,炎症因子除損傷心臟、肝臟、肺部以外,也會損傷腎臟,嚴重者可以引起急性多器官臟器衰竭甚至死亡。

  何凡提出應儘早給危重症患者進行血液凈化治療建議,提前干預,利用血液凈化技術清除炎症因子阻斷炎性風暴,對患者的各器官提供支援治療,避免重症轉化為危重症,為患者的後續治療贏得時間。

  王強便是其中一位。6天前,王強停止血液凈化治療,炎症因子沒有再增加,治療效果不錯。護腎小分隊將這一成功病例在全院區疑難重症討論會上彙報,接著再接再厲,又完成了第二例、第三例。

  之前持保留態度的同行親眼見證血液凈化的效果後,主動要求同濟護腎隊出動,掃除患者體內的炎症因子。

  7人4小時輪班守一個患者

  但是,有“尖刀連”護航的王強,還是在撤機前一天晚上出現了意外。

  從晚上8點開始,周寧的微信群“ECMO”護心小組的資訊就沒停過,狀態一直穩定的王強出現了血小板進行性降低。周寧和李聖青教授判斷王強很可能出現了肝素誘導性血小板減少症。

  “儘快輸血漿,暫停肝素泵。”

  “今晚8床(王強的床號)的ACT如果降低到了180以下,皮下注射磺達肝葵鈉2.5mg。”

  “周老師,如果APPT(活化部分凝血活酶時間)還是很高,我這個抗凝還需要給嗎?”

  周寧的治療建議一條接一條發到群裏,一直到晚上11點30分,微信群才靜下來。

  這天晚上,和周寧同樣無法安然入睡的還有“尖刀連”的其他醫護們,身為主管教授的李聖青教授也是徹夜難眠,都在為王強揪著心。

  “ECMO的管理是個精細活兒,稍有不慎就不是救命而是致命。”周寧説,ECMO在平日的醫療中並不是常規治療手段,很多其他專科的醫護人員在疫情發生之前可能都沒有使用過。比如管道彎折或者滲漏,對新冠肺炎危重症患者來説可能都是致命一擊。

  同濟心內科主任汪道文教授在救治暴發性心肌炎的經驗中,就要求醫生和護士都要學習使用ECMO,科內還會定期反覆培訓,護心小分隊成員已經熟練掌握。但在救治王強的過程中,還是出現了平時沒出現的情況。

  汪道文説,機器使用不難,但是機器要接氧,以前是直接接中央供氧即可,現在全院都在用氧,氧壓不穩定, ECMO就會不停報警。“只能使用移動的氧氣瓶,手動調整到一個合適氧壓使用值,保證患者供氧,機器才能夠正常運轉。”

  “最難的不是技術層面,而是心理壓力。”護腎小分隊成員護士鄢建軍告訴記者, ECMO一分鐘兩三千轉速,一旦操作不嚴密,不僅連累其他設備的運轉,還會毀掉整個系統,甚至讓病人的血噴濺整個病房。

  ECMO從置管到拔管9天時間,由同濟醫院的護心和護理團隊7人專班守護,4小時輪班守一個ECMO病人,每小時測定凝血時間、機器流量和觀察轉數,還要看氧氣瓶夠不夠,以及負責臥床病人下肢的康復鍛鍊。

  “機器一報警,大家都會很緊張。”同濟醫院護心隊主管護師管志敏説:“看到王強順利恢復中,大家都很開心,因為過程實在是太艱難了!如果救不活,我們都會很受打擊。”

  撤機前病人想寫下“多謝”

  “尖刀連”醫護人員的擔心沒有出現。2月27日早上,王強各項指標已經恢復正常。9點30分,同濟醫院、華山醫院兩個團隊的醫生開始為王強實施有創呼吸機試脫機,在氣管插管內給氧5L/min的情況下,王強的各項生命體徵十分平穩。11點30分,周寧和其他醫生們將ECMO管道撤除出了王強的血管。成功脫機後,周寧興奮地大喊三聲:“你活過來了。”

  昨天,王強拔掉了氣管插管並轉到了普通病房。

  “不能掉以輕心。”周寧説,成功脫離ECMO和氣管插管只是第一步。接下來,王強還有好幾道關卡要闖:根除肺部感染和滲出、實現完全自主呼吸、凝血功能完全糾正。

  27日撤機前,長江日報記者在ICU看到,意識清醒的王強一度想寫幾個字,但是嘗試了幾次都沒有成功。

  “我終於知道他想寫什麼字了。” 周寧告訴記者,“是‘多謝’。”(長江日報記者王愷凝 通訊員童萱)