原標題：蘇州大數據監管為全市醫保挽回損失1316.26萬元 醫保基金裝上“智慧安全鎖”

　　醫保基金安全可持續發展已成為醫療保險的重大難點。為確保醫保可持續發展，維護百姓權益，2013年蘇州在全國率先實施醫保實時智慧監管系統。經過四年的潛心探索實踐，該系統更加完善，各項工作走在全國前列。

　　“蘇州市醫療費用智慧審核系統，對醫保費用實現全方位的實時智慧審核，審核結果的稽核檢查、申訴反饋及結案處理，為醫保基金安全加裝一道‘智慧鎖’。”蘇州市人社局相關負責人介紹，整個監管過程均按照設定流程通過網絡與各定點單位在線交互完成，將監管觸角延伸到具體醫療服務行為，體現“標準化、效能化、數字化、精細化”原則，實現監管手段向“實時性、全面性、溝通性、公平性”的重大轉變。

　　“蘇州市區門診藥店980多家，都裝上了遠程監控。我們通過圖像，可以看到每一筆費用的明細，然後進行數據分析。”蘇州市社保中心醫保稽查科科長周明開説。

　　周明開所説的遠程監控與數據分析，正是蘇州醫保支付所依據“海量”數據實現精準智慧審核的一個縮影。蘇州市根據衛生醫療規範，並結合醫保政策及藥品、診療、材料三大目錄和臨床知識庫等，自定義設置了本地化的42個審核規則，涵蓋了限定類審核、超範圍審核、中藥飲片審核、劃配藥品審核、生育類審核、住院類審核、臨床知識庫審核、專項收費審核、人工抽查共9個大類。系統通過審核規則，對定點醫療機構上傳的海量報銷單據進行實時智慧化審核，真正做到了“每單必審”，並快速識別相對複雜的住院醫療行為和隱蔽較深的疑似違規行為。同時也有效緩解長期以來社保經辦監管力量不足，“小馬拉大車”的尷尬局面。

　　“一直以來，由於監管觸角無法進入醫療服務，如何規範醫療服務行為一直是個難題。通過建立智慧審核系統，在與定點醫療機構充分協商的基礎上，通過外網CA 認證，便可以與醫療機構建立交互平臺，社保經辦機構將審核情況告知定點單位，定點單位及時接收、查詢並將具體情況予以説明，同時加蓋電子公章，反饋給社保中心，整個過程實現公正透明。”蘇州市社保中心相關負責人表示，不僅如此，有了可以進入臨床路徑與醫生對話的專業信息系統，還能追溯醫療服務提供者的明細信息，從醫生和患者的源頭開始治理，提高醫療服務品質，進一步規範醫療服務行為。

　　依託分析系統，一個可以實現科學預測的醫保大數據應用平臺在蘇州被建立起來。通過建立審核結果分析、趨勢分析、綜合分析、固定報表四大功能，進行多角度統計分析，為找出欺詐案件發生的規律，研究防範措施，驗證防範措施的有效性，為建立監管長效機制提供強有力的數據基礎，同時也為政策制定提供決策依據。

　　蘇州市社保中心相關負責人介紹，醫保智慧審核監管系統自實施以來，按照“分步實施、加強自律、合理規範”的原則，經過不斷拓展完善，智慧審核監管範圍已覆蓋市區所有1198家定點單位，蘇州大市所有統籌區全部實施智慧審核系統，運行正常。智慧審核系統結合傳統稽查、遠程監控系統等手段，有效促進了定點單位的主動自律管理和醫療服務行為的規範，在保障參保人員社保權益和維護醫保基金安全方面取得明顯成效。

　　2013年5月，通過監控系統發現吳中區5家藥店的刷卡配藥存在異常，通過調取監控視頻、智慧審核費用篩查以及實地票據核查，發現涉及違規費用300余萬，最終查實了五家藥店的重大違規行為，一舉搗毀了詐騙醫保基金團夥。2015年，涉案7名被告人因詐騙罪判處三年半至一年半不等有期徒刑，涉案五家醫保定點藥店被取消醫保定點資格，及時追回醫保基金，挽回基金損失，有力震懾醫保違法違規行為。

　　2014年，根據群眾舉報，通過智慧審核系統排查，查實吳中區某醫院醫師存在未核對就醫證卡導致冒名就診、嚴重超量配藥，造成醫保基金浪費等違規行為，涉及金額58548.3元，給予該醫師暫停為參保人員提供醫療服務6個月的處理，這也是蘇州首例對醫保醫師開出的處罰。

　　從整個運行成效看，通過智慧審核系統，截至目前，發現和糾正違規金額總費用達1316.26萬元。其中僅一般診療費一項就扣回違規費用860萬元。較啟動之初，違規單據數量佔總數量比由1.92%下降至1.59%，違規金額佔總金額比由1.92%下降至1.65%。2015年違規金額較2014年下降了22.65%，2016年較2015年下降了7.1%。違規單據數量和金額佔比均呈逐年下降趨勢。

　　蘇州醫保智慧審核系統功能仍然在不斷拓展和完善，目前又新增醫師智慧提醒系統，該系統運用診療用藥規範、健康特徵、審核規則知識等基礎數據，嵌入醫療機構醫生工作站，實現智慧化提醒，對可能存在的醫保違規行為實時向醫保醫師提供及時準確的信息提醒，幫助醫生規範醫保醫療服務行為，實現醫保稽查由事後審核監管向事中、事前提醒監管轉型升級。下一步，蘇州還要開發藥品進銷存監管系統，依託不斷完善的智慧審核系統，覆蓋醫療服務全過程的蘇州醫保智慧監控體系將會在規範醫療服務、維護百姓權益和醫保基金安全方面發揮更大作用。