公立醫院醫藥價格改革：病人沒多掏 醫生沒少掙

　　截至目前，全國31省份均在公立醫院開展了醫藥價格改革，在取消藥品加成的同時，有升有降調整醫療服務價格，推動破除“以藥補醫”機制。

　　2012年以來，國家發展改革委指導各地價格主管部門配合公立醫院綜合改革，積極推進醫藥價格改革，患者看病費用負擔總體上未增加，醫務人員收入有所提高，醫院收入結構優化，新的補償機制正在形成。

　　縣級公立醫院醫藥價格改革全覆蓋，八省城市公立醫院全面實施

　　截至目前，除天津、上海兩地取消部分藥品加成外，其餘29個省份縣級公立醫院全部取消了藥品加成，有升有降調整了醫療服務價格。城市公立醫院中，江蘇、浙江、安徽、福建、山東、青海、上海、天津等8個省(市、區)城市醫藥價格改革已全面推開，其他省份也在部分城市、醫院中開展試點。

　　青海省在2012年調整縣級公立醫院醫療服務價格基礎上，又將於今年9月在全省公立醫院(含部隊、行業醫院)調整9000余項醫療服務價格。青海省省委副秘書長、省醫改辦主任侯鵬寧説，青海已全面啟動公立醫院改革，取消了藥品加成，價格調整是改革公立醫院補償機制的重要組成部分。此次青海醫療服務價格調整是與醫保政策、醫療控費和分級診療制度等政策相互銜接來制定的。

　　正如青海一樣，全國各地均按照價格與醫藥、醫療、醫保等政策銜接聯動的要求，協同推進公立醫院醫藥價格改革，取消藥品加成，調整醫療服務價格，同步推進醫療控費和醫保支付方式改革，促進公立醫院改革不斷深化。

　　醫藥價格改革是公立醫院補償機制改革的“兩翼”。公立醫院收入渠道主要為三個，即藥品加成收入、醫療服務收費、財政補助。取消藥品加成後，醫療服務價格調整起到了重要作用，實現收入結構的合理調整，讓醫院不再過度依賴賣藥獲得收入。取消藥品加成政策後，對醫院減少的合理收入，絕大部分省份主要通過調整醫療服務價格進行了補償，補償比例為60%—90%。

　　具體來看，哪些服務的價格升了，哪些服務價格降了？在縣級公立醫院醫藥價格改革中，各地累計調整醫療服務價格72次，重點提高診療、手術、護理、中醫等體現醫務人員技術勞務價值的服務項目價格，降低大型醫用設備檢查治療和檢驗類服務項目價格。在城市公立醫院醫藥價格改革中，各地降低了CT、核磁共振和超聲等醫用設備檢查治療價格，提高了診察、手術、治療、護理及部分中醫服務等體現醫務人員技術勞務價值的醫療服務價格。比如青島市手術類項目價格提高128.6%，中醫類提高196.8%。

　　專家認為，改革有望終結“一台手術十幾個人參與手術費只有1000元”“扎針費用買不起一根蔥”的不合理現象，醫院收入結構將趨於合理，有助於建立新的補償機制，逐步削弱醫療機構對藥品收入的依賴。

　　改革後患者總體費用未增加，醫生收入有所增加，醫院收入結構變合理

　　2015年縣級公立醫院次均門診費用172.5元，同比上漲3.2%；人均住院費用5080.8元，同比上漲3.5%。

　　在縣級公立醫院醫藥價格改革中，累計提價達到175億元左右。這些成本會不會攤到患者身上呢？

　　國家發展改革委價格司醫藥價格處負責人朱德政説：“此次醫療服務價格改革覆蓋面非常廣，目前各地改革進展比較順利，患者總體負擔平穩。這主要得益於堅持醫療服務價格改革不單兵突進，而是注重綜合改革，與醫保聯動，與醫療協同，進行結構上的調整，並分步到位。”

　　首先，政策聯動。與醫保聯動，補償改革成本。絕大多數地方將調整後的醫療服務價格納入了醫保報銷範圍，個別地方對門急診診察費的調增部分全額報銷。比如杭州市對增加的診察費全部報銷。同時，各地醫保改革支付方式，控制不合理醫療費用增長。

　　與醫療聯動，推行醫院精細化管理，加強監管醫療費用指標。各地縣級公立醫院普遍將總費用增長率、門急診次均費用、住院床日費用、藥佔比、耗材佔比、檢查檢驗收入佔比等指標納入公立醫院目標管理責任制和績效考核目標。

　　其次，關注特殊群體利益，守住底線。比如尿毒症等慢病患者，調價同時必須聯動醫保進行補償，否則就不調價，確保不增加患者看病負擔。比如，江蘇省明確放射治療、腹膜透析、血液透析等1625個項目價格不調整，以控制改革風險。

　　最後，精細測算，分步推進。上海在2009—2011年間，已分批次對全部4500項醫療服務價格進行了梳理和調整，此後每年都調整1—2批次。從2015年開始，先行取消5%的藥品加成，提高了部分醫療服務價格，在總結評估的基礎上，再啟動後續調價方案，同時全部取消藥品加成，以最大限度減少對各方面的影響。

　　統計數據顯示，患者負擔總體沒有增加，有些地方還有所下降。青海省個人自付費用下降幅度最大，由2008年的33.01%下降到了2015年的23.61%；藥價下降，安徽省馬鞍山市反映，改革後醫院不少藥品的價格比社會零售藥店還便宜；醫務人員收入有所提高，尤其是縣級公立醫院，黑龍江、吉林、青海三省醫務人員收入增長了30%、20.4%、19.1%；各省公立醫院藥佔比有所下降，體現技術勞務價值的診察、護理和手術收入的佔比明顯上升。

　　江蘇一家醫院院長説：“過去我們醫院收入靠賣藥，改革後我們一心一意搞技術、搞服務，醫院效益好得很，也留得住醫生了，而且來了就不想走。”

　　過度檢查、過度醫療、過度用藥現象仍突出，需要協同推進改革

　　據調查，在改革當中也發現了一些問題，如醫療服務提價後，一些地方醫保仍執行原先政策；醫院和醫生的診療行為沒得到規範，不合理診療、檢查和用藥依然較多，醫院檢查檢驗收入和耗材收入比較高；一些公立醫院對提供特需醫療服務非常熱衷，特需服務範圍和收入不斷擴大，擠佔了基本醫療服務空間；降低大型醫用設備檢查費力度還不夠等等。

　　中華醫學會副會長兼秘書長饒克勤給記者分析，多年來，財政對醫院的投入佔醫院收入的8%左右，對絕大多數醫院來説，財政投入僅夠滿足離退休人員的工資開銷，加之高新技術的儀器設備價格已完全市場化，公立醫院便通過多賣藥、賣貴藥，多做檢查、多用耗材等辦法獲得收入，形成了具有中國特色的公立醫院補償渠道——即“以藥補醫”機制。受“以藥補醫”機制、醫保支付能力、醫生診療行為不規範等綜合因素影響，改革前部分醫療服務價格偏低。

　　“以藥補醫”這塊“絆腳石”必須搬走。但是，扭曲的補償機制已運行多年，政策起始可追溯到新中國成立初期，破除“以藥補醫”並不容易。從以往經驗來看，“按下葫蘆浮起瓢”的現象並不少見。

　　朱德政説：“地方改革實踐證明，僅靠推進醫藥價格改革的單一措施，難以從根本上解決當前存在的問題，也不利於建立公立醫院科學合理的補償機制。”

　　朱德政還表示，在推進公立醫院醫藥價格改革的同時，應加快推進財政、醫保、醫療控費、醫院管理等方面的改革步伐，協同推進，形成政策合力。(記者 李紅梅)