完善共濟保障機制 增進醫保制度公平

　　此次改革向保小病、保門診延伸，既保大也保小，職工醫保保障範圍、保障力度相比過去進步了。在建立健全職工醫保門診統籌的過程中，將逐步推動參保人在基層醫療機構定點就醫、按人頭付費等，有助於從源頭上激勵基層醫生積極主動開展健康管理、慢病管理，從而提高人民群眾的健康水準

　　近日，國家醫保局發佈《關於建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見（徵求意見稿）》。其中明確，要建立完善普通門診醫療費用共濟保障機制。此次改革，將提高參保人的整體保障水準，進一步提升醫保基金使用效率，這對於增進我國醫保制度性公平具有重要意義。

　　自職工醫保制度改革以來，我國基本醫保制度都是以“保住院”為重心，為住院提供相對較高的待遇保障，但門診保障比較薄弱。為破解職工醫保門診保障問題，此次改革共推出三項核心舉措。一是建立普通門診醫療費用共濟保障機制，從高血壓、糖尿病等群眾負擔較重的門診慢性病入手，逐步將多發病、常見病的普通門診醫療費納入統籌基金支付範圍。二是改變醫保個人賬戶計入方法，單位繳費部分放到醫保統籌基金，不再劃入個人賬戶。三是擴大個人賬戶資金使用範圍。

　　可能有人會問，單位繳費部分不再劃入個人賬戶，個人賬戶資金來源減少了，是不是降低了參保人的保障水準？答案是否定的。此次改革不增加參保人的個人繳費，而是將計入個人賬戶的部分資金置換為門診費用的共濟保障機制，不會對參保人員的門診保障權益造成負面影響。過去，基本醫保制度重住院不重門診，保大病卻不保小病，對部分患者來説不公平。此次改革向保小病、保門診延伸，既保大也保小，職工醫保保障範圍、保障力度相比過去進步了。此外，改革後個人賬戶資金將擴大到可以支付職工配偶、父母、子女的費用，擴大到可支付藥店的相關費用，這也意味著個人賬戶資金可以發揮更大的醫療保障作用。

　　門診統籌的健全和完善，意義不僅在於提供更好、更公平的門診保障，還在於為醫療保險促進健康管理打開一扇關鍵之門。在建立健全職工醫保門診統籌過程中，將逐步推動參保人在基層醫療機構定點就醫、按人頭付費等，有助於從源頭上激勵基層醫生積極主動開展健康管理、慢病管理，從而提高人民群眾的健康水準。目前，北京、上海、浙江、廣州、青島、廈門等地已陸續開展了職工醫保個人賬戶改革與門診費用統籌相關探索，從試點效果看，這些舉措提高了參保人的門診待遇水準，促進了基層健康管理和慢病管理。

　　需要注意的是，此次改革後醫保基金收入將有所增加，這需要我們進一步提高對醫保資金的監管能力，警惕門診變成醫保資金流失新黑洞。

　　此外，《徵求意見稿》提出支付比例從50%起步，相較職工醫保住院政策範圍內80%以上的報銷比例仍然較低，今後還需通過降低起付線、提高報銷比例和封頂線等舉措，逐步提高普通門診統籌待遇水準，更好地引導患者在基層就醫、門診看病，各級財政補貼醫保基金的積極性和力度也不能因統籌基金收入增加而下降。（ 吳佳佳）