長春市醫保局出臺細則 參保人員未按規定備案 異地結算不予支付

　　原題：長春市醫保局出臺公佈《長春市醫療保險特殊藥品經辦管理實施細則（暫行）》  未備案參保人員異地結算不予支付

　　長春晚報3月6日訊（記者 陳思秀）：近日，長春市醫保局出臺《長春市醫療保險特殊藥品經辦管理實施細則（暫行）》（以下簡稱《細則》），從3月1日起開始實施。《細則》規定特殊藥品不得出院帶藥，每個自然年度參保人員需繳納一次起付線，參保人員未按規定備案，在異地發生的非國家醫保結算平臺結算的特殊藥品費用，醫療保險基金不予支付。

　　關注一：需長春市統籌區域內參保人員

　　據了解，根據《人力資源社會保障部關於印發國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2017年版）的通知》（人社部發〔2017〕15號，以下簡稱“15號文件”）、《人力資源社會保障部關於將36種藥品納入國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄乙類範圍的通知》（人社部發〔2017〕54號，以下簡稱“54號文件”）中的藥品，統稱為特殊藥品（以下簡稱“特藥”）。特藥保障對象包括長春市統籌區域內參加城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險正常享受待遇的人員（包括離休幹部、二等乙級革命傷殘軍人），以及參加工傷保險、生育保險人員中，符合特藥政策規定的患者。

　　關注二：參保人員每年需繳納一次起付線

　　《細則》規定，特藥按照現行醫保乙類藥品支付、管理，其中54號文件中的藥品，職工醫保、居民醫保個人先行自付比例分別為30%、40%。特藥醫療保險基金實際支付金額計入年度職工醫保（含大額補充醫療保險）或居民醫保（含大病保險）最高支付限額。住院、門診發生的特藥費用統一納入到門診管理，參照門診特殊疾病的待遇支付方式予以支付，每個自然年度參保人員需繳納一次起付線，其起付線標準及待遇支付比例根據醫療機構級別確定。

　　參保人員在定點零售藥店發生的特藥費用，參照門診特殊疾病的待遇支付方式予以支付，每個自然年度參保人員需繳納一次起付線，其起付線標準及待遇支付比例根據登記備案的醫療機構級別確定。

　　特藥費用主要由醫療保險基金和參保人員共同承擔，參保人員個人自付部分的特藥費用，先由個人賬戶資金支付，不足部分由個人現金支付。

　　關注三：特殊藥品不得出院帶藥

　　同時，《細則》規定，特殊藥品不得出院帶藥。門診處方或外配處方應根據病情嚴格控制特藥的開藥數量，每次最長不超過一個月用量（以藥品最小包裝計）。

　　離休幹部、二等乙級革命傷殘軍人所需特藥費用，仍由原渠道解決。工傷、生育患者發生的符合工傷保險、生育保險基金支付的特藥費用，按現行待遇支付標准予以支付。

　　《細則》自2018年3月1日起正式施行。為了保障過渡期間參保人員權益，從2017年9月1日起，至《細則》正式發佈前，參保人員按規定備案後發生的現金墊付的特藥費用，由經辦機構予以手工報銷。

　　關注四：未備案參保人員異地結算不予支付

　　參保人員未按規定備案，在異地發生的非國家醫保結算平臺結算的特藥費用，醫療保險基金不予支付。對於有限定支付數量的特藥，參保人員在異地發生的通過國家醫保結算平臺結算的特藥數量，也應納入特藥累計。參保人員轉往本統籌區以外治療，不再享有本統籌區特藥直接結算待遇。

　　已由基金會或慈善總會等機構提供無償供藥的費用，醫療保險基金和參保人員均不再予以支付。如果證實參保人員在贈藥期間仍享受醫療保險特藥待遇，基本醫療保險基金支付部分將予以追回。

　　特藥待遇期內，不得變更特藥定點醫療機構及特藥定點零售藥店。

　　關注五：登記備案

　　參保人員在住院、門診或定點零售藥店享受特藥待遇時，應在特藥定點醫療機構提前辦理登記備案手續。特藥登記備案所需材料包括：1.《長春市醫療保險特藥使用登記備案表》；2.社會保障卡；3.臨床診斷、治療所必需的理化檢查報告及特藥限定範圍必檢項目的複印件，如基因檢測、病理診斷、近一個月內的影像報告（CT、核磁共振、彩超）或近一個月內的化驗檢查；4.既往與特藥登記備案有關的門診或住院病歷、診斷書及出院小結複印件。