互聯網或突破傳統健康險發展困境

　　健康險是保險業發揮風險保障和風險管理功能的重要體現，對於保險業參與改革民生和創新社會管理具有重要意義。我國商業健康險的發展一直比較困難，原因之一是保險公司難以實施掌握被保險人的監控專科，無法與醫院進行系統對接，導致健康險難以做到精準定價，賠付成本居高不下。 

　　“互聯網和大數據技術的出現為健康險業的創新發展帶來前所未有的機遇。”清華大學經濟管理學院中國保險與風險管理研究中心及同方全球人壽保險日前共同出版的《互聯網+人壽保險商業模式及産品創新研究》指出，隨著經營主體們開始嘗試“互聯網+可穿戴設備”的大數據嵌入模式，可達到提升産品吸引力和降低醫療成本的雙重目的。 

　　傳統健康險發展受制約 

　　清華大學經濟管理學院教授、中國保險與風險管理研究中心主任陳秉正表示，傳統商業健康險面臨的制約因素首先在於信息化水準低。我國健康險業發展僅30餘年，相對於人體健康變化的週期而言顯得短暫，在疾病發生率、醫療費用支出率、平均余命等歷史資料積累方面顯得不足，數據基礎薄弱。國家層面的人口健康數據應用平臺處於論證階段，省級層面的健康信息平臺在陸續建設中，但僅限于衛生系統內部使用，保險業沒有全行業共享的信息數據系統，與保單相關的大量醫療信息只記錄在病歷和賠付檔案裏，因此數據利用率低。 

　　然後是醫療風險控制難度大。陳秉正直言，長期以來，在“以藥養醫”等不合理的醫院補償機制下，“過度檢查、過度醫療”問題嚴重，據估計，因為濫開藥、濫檢查而導致的醫療資源浪費達20%至30%。醫學知識具有高度的專業性和複雜性，導致醫患信息不對稱，而診療記錄、檢查單等檔案資料由醫院保管，普通患者和保險公司出於嚴重信息列釋放，難以介入和監督醫療行為。隨著人均壽命延長、人口老齡化加劇，老年人醫療和護理費用增加導致醫療成本上升，而各種難治的慢性病發病率顯著上升也導致醫療費用逐年上升，保險賠付支出的控制難度越來越大。 

　　最後是容易引發逆向選擇和道德風險。由於缺乏精算基礎，風控能力較低，保險公司通常只能以提高費率來應對賠付支出的上漲，這就容易造成逆選擇問題，投保群體的監控品質較差，造成較高的賠付率。並且，我國主要採取第三方付費制度，即被保險人接受醫療服務後持付費憑據索賠，因此保險公司只能被動地按照醫院的清單賠償，容易導致被保險人故意擴大醫療消費的問題。 

　　新興保險模式陸續浮出 

　　目前，借助互聯網和大數據，保險和醫療合作已經誕生了一些新興保險運作模式和産品。當下備受關注的醫療健康類互聯網保險明目多樣，種類繁多。 

　　去年7月份，平安集團旗下的“平安好醫生”推出管理式中端醫療保險産品，打造線上HMO（健康維護組織），打通移動醫療的支付閉環，佈局以保險公司控費為核心的醫療O2O生態圈；同月，阿裏健康與太保安聯健康險簽署戰略合作協議，將探索互聯網健康險産品，開發商業保險健康服務新模式；同月，春雨醫生進駐中英人壽健康平臺，共同探索保費在3000元至5000元的中端醫療商業險，春雨醫生將為每位購買保險的消費者配備線上專屬私人醫生，隨時看護用戶的健康，並依靠線上與線下數據聯動，幫助保險公司解決“風險管控不足”的問題；去年8月份，眾安保險攜手小米運動和樂動力APP，推出可穿戴設備及運動大數據相結合的健康險産品——“步步保”，用戶每天運動的步數越多，下個月需要繳納的保費就越少；去年11月份，大特保聯合中國太平、德國慕尼黑再保險共同推出“退糖鼓”，轉為已經患病的糖尿病患者提供健康保障，保障範圍涵蓋四種高發並發癥，並於掌上糖醫、微糖、血糖高管三款糖尿病APP平臺合作，提供各項組合健康服務；同月，騰訊、丁香園和眾安保險聯合推出塘汛糖大夫智慧血糖儀2.0版，眾安保險還在此基礎上推出“糖小貝計劃”，針對一萬份血糖儀配套提供了兩億元保障額度。 

　　遠程互動為發展趨勢 

　　談及未來“互聯網+健康險”的發展方向，陳秉正建議：“保險公司與醫院、醫生、藥房、患者實現全面的信息化溝通系統，讓醫療生態圈內的參與者遠程互動或進行網絡溝通。” 

　　陳秉正認為，雖然具體形式有所不同，但基本都能實現在線問診或諮詢功能，部分疾病如牙科、眼科、心理科可進行遠程醫療，且與當地藥房建立合作，允許直接下藥方取藥，使得醫療服務款項透明化，以計算醫保賬戶餘額，建立個人電子病歷檔案，並允許機構之間交換用戶數據信息，實現從資源數據共享到信息對等交流等眾多功能。 

　　參照國際經驗，我國健康險未來可以推出在線免費諮詢專家醫護人員，方便客戶諮詢、就診。隨著分級診療的逐步建立，國內也能根據地域信息在線搜索附近的醫療診所或社區醫院，病人不必任何輕病小病都擠到大醫院就診。 

　　同時，對於慢性病的長期持續性管理，商業健康險未來不僅可以為用戶提供在線教育，還可以通過跟蹤記錄飲食、運動等各類生理數據，反饋用戶的健康狀況，引導用戶的健康生活行為。其形式可以是遊戲化、娛樂化的，並且可以結合APP、可穿戴設備或傳統通訊設備為一體。此外，由於主要慢性病群體主要是老年人，探討適合老年人使用的設備或APP尤為重要。（記者 劉小微）